国家基本公共卫生服务慢性病管理规范手册

国家基本公共卫生服务慢性病管理规范手册一、慢性病管理概述国家基本公共卫生服务中的慢性病管理是保障居民健康、提高生活质量、减轻社会和家庭负担的重要举措。慢性病具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，常见的慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等。通过有效的慢性病管理，可以早期发现疾病、控制病情进展、预防并发症的发生，提高患者的生存质量，促进健康公平。二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者，以及确诊的冠心病、脑卒中等其他慢性病患者。三、服务内容（一）高血压患者健康管理1.筛查通过社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的日常门诊、健康体检等途径，对35岁及以上居民测量血压，发现高血压患者。同时，利用居民健康档案信息、社区义诊、健康宣传活动等方式，主动筛查高血压高危人群。2.随访评估对确诊的高血压患者，由基层医疗卫生机构的医生每年提供至少4次面对面随访。随访内容包括测量血压、询问患者疾病情况和生活方式，如饮食、运动、吸烟、饮酒等，了解患者服药情况及药物不良反应，评估患者的血压控制情况和并发症发生情况。3.分类干预血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者：预约下一次随访时间。血压控制不满意（收缩压≥140或舒张压≥90mmHg）或有药物不良反应的患者：结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。血压控制不满意，且有新发并发症或原有并发症加重的患者：建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4.健康体检每年为高血压患者提供1次较全面的健康体检，包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（二）2型糖尿病患者健康管理1.筛查对辖区内35岁及以上2型糖尿病高危人群进行针对性健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖。通过健康体检、门诊就诊、糖尿病筛查等途径，发现糖尿病患者。2.随访评估对确诊的2型糖尿病患者，基层医疗卫生机构的医生每年提供至少4次面对面随访。测量空腹血糖和血压，询问患者疾病情况、饮食、运动、吸烟、饮酒、低血糖发生情况等，了解患者服药情况及药物不良反应，评估患者血糖控制情况和并发症发生情况。3.分类干预血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者：预约下一次随访时间。血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或有药物不良反应的患者：结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。血糖控制不满意，且有新发并发症或原有并发症加重的患者：建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4.健康体检每年为2型糖尿病患者提供1次较全面的健康体检，体检内容与高血压患者健康体检相同。（三）其他慢性病管理（以冠心病、脑卒中为例）1.患者发现通过居民健康档案信息、医院诊断记录、社区筛查等方式，发现辖区内确诊的冠心病、脑卒中患者。2.随访管理根据患者的病情和康复情况，制定个性化的随访计划。一般每36个月进行1次随访，随访内容包括询问患者症状、用药情况、生活方式、康复训练情况等，评估患者的病情稳定情况和生活质量。3.康复指导为患者提供康复训练指导，如冠心病患者的运动康复、脑卒中患者的肢体功能康复训练等。同时，指导患者进行心理调适，提高患者的康复信心。4.健康宣教向患者及家属宣传冠心病、脑卒中的防治知识，包括疾病的病因、症状、治疗方法、预防措施等，提高患者的自我保健意识。四、服务流程（一）患者建档基层医疗卫生机构为确诊的慢性病患者建立居民健康档案，记录患者的基本信息、疾病史、家族史、生活方式、体检结果、诊疗情况等内容。健康档案实行电子化管理，方便医生查询和随访。（二）随访管理医生按照规定的随访时间和内容，对慢性病患者进行面对面随访。随访过程中，认真记录患者的各项信息，根据患者的病情和健康状况进行分类干预。（三）信息上报基层医疗卫生机构定期将慢性病患者的随访信息、健康体检信息等录入居民健康档案信息系统，并按照要求上报至上级卫生行政部门。（四）转诊与跟踪对于病情不稳定、需要进一步治疗的患者，基层医疗卫生机构及时将其转诊到上级医院。转诊后，基层医生要主动与上级医院沟通，了解患者的诊断和治疗情况，并在患者转回基层后继续进行随访管理。五、服务要求（一）人员要求从事慢性病管理的医生应具备相应的专业知识和技能，经过相关培训并考核合格。医生要定期参加业务学习和培训，不断提高业务水平和服务能力。（二）设备要求基层医疗卫生机构应配备必要的医疗设备，如血压计、血糖仪、身高体重秤、心电图机等，确保慢性病管理工作的顺利开展。设备要定期进行校准和维护，保证设备的准确性和可靠性。（三）质量控制建立健全慢性病管理质量控制体系，定期对慢性病管理工作进行检查和评估。检查内容包括患者建档情况、随访管理情况、信息上报情况等，对发现的问题及时进行整改，确保慢性病管理工作的质量和效果。（四）健康教育基层医疗卫生机构要开展多种形式的慢性病防治健康教育活动，如举办健康讲座、发放宣传资料、开展咨询服务等，向居民宣传慢性病的防治知识，提高居民的健康意识和自我保健能力。六、考核指标（一）高血压患者管理考核指标1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%2.高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内管理高血压患者人数×100%（二）2型糖尿病患者管理考核指标1.2型糖尿病患者健康管理率=年内已管理2型糖尿病患者人数/年内辖区内2型糖尿病患病总人数×100%2.2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者管理的人数/年内管理2型糖尿病患者人数×100%3.管理人群血糖控制率=