病历书写规范版考试试题及答案

病历书写规范版考试试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.时、分答案：D。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。时间要精确到时、分。4.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.手术外伤史答案：D。解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。手术外伤史属于既往史内容。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。8.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊意见应明确C.会诊医师会诊完毕应在会诊记录上签署全名D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后1小时内到位答案：D。解析：急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到位，而不是1小时，所以D选项错误。9.下列哪种情况不需要进行疑难病例讨论（）A.入院三天内未明确诊断的病例B.治疗效果不佳的病例C.病情危重的病例D.普通感冒病例答案：D。解析：疑难病例讨论的范围包括入院三天内未明确诊断的病例、治疗效果不佳的病例、病情危重的病例、病情复杂涉及多学科诊疗的病例等。普通感冒病例一般病情简单，诊断明确，不需要进行疑难病例讨论。10.病历中关于患者个人史的描述，不包括（）A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯与嗜好D.月经史答案：D。解析：个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无冶游史等。月经史属于个人史中的女性特殊内容，但通常单独列出，不属于一般所说的个人史范畴。11.下列关于抢救记录的描述，正确的是（）A.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记B.抢救记录不需要注明抢救时间C.抢救记录可以由实习医师书写D.抢救记录只需要记录抢救措施，不需要记录病情变化答案：A。解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录要详细记录病情变化、抢救时间和措施等，且应由参加抢救的执业医师书写。12.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。13.下列不属于病程记录内容的是（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.患者的家族遗传病史答案：D。解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。患者的家族遗传病史属于既往史内容，不属于病程记录内容。14.下列关于医嘱的描述，错误的是（）A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.口头医嘱执行后，护士不需要补记答案：D。解析：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。所以D选项错误。15.下列关于病历保管的描述，正确的是（）A.住院病历由医疗机构负责保管B.门（急）诊病历由患者自行保管C.医疗机构可以将病历复印给患者或其代理人D.以上都是答案：D。解析：住院病历由医疗机构负责保管，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，有条件的医疗机构可以建立门（急）诊病历档案室，由医疗机构负责保管。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本要求。2.现病史的内容包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊治经过答案：ABCDE。解析：现病史内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。3.下列属于首次病程记录内容的有（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.会诊意见答案：ABC。解析：首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。上级医师查房意见和会诊意见一般在后续病程记录中体现。4.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。5.下列关于手术同意书的描述，正确的有（）A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书B.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等C.患者或其近亲属签署同意手术的意见后，手术同意书即生效D.手术同意书必须由患者本人签署，不得由其近亲属代签E.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施答案：ABCE。解析：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。患者或其近亲属签署同意手术的意见后，手术同意书生效。在患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。6.下列哪些情况需要进行死亡病例讨论（）A.住院患者死亡B.门诊患者死亡C.急诊患者死亡D.医疗纠纷死亡病例E.死因不明的死亡病例答案：ABCDE。解析：凡住院、门诊、急诊患者死亡以及医疗纠纷死亡病例、死因不明的死亡病例等均应进行死亡病例讨论。7.下列关于会诊记录的描述，正确的有（）A.会诊记录应另页书写B.会诊意见应明确C.会诊医师会诊完毕应在会诊记录上签署全名D.普通会诊时会诊医师应在会诊申请发出后24小时内完成会诊E.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到位答案：ABCDE。解析：会诊记录应另页书写，会诊意见应明确，会诊医师会诊完毕应在会诊记录上签署全名。普通会诊时会诊医师应在会诊申请发出后24小时内完成会诊，急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到位。8.病历中关于既往史的描述，包括（）A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.预防接种史E.手术外伤史答案：ABCDE。解析：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。9.下列关于医嘱的描述，正确的有（）A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.长期医嘱有效时间在24小时以上C.临时医嘱有效时间在24小时以内D.医嘱不得涂改E.医嘱单上需要有医师签名和执行护士签名答案：ABCDE。解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行。医嘱不得涂改，如有错误应及时更正。医嘱单上需要有医师签名和执行护士签名。10.病历保管的要求包括（）A.住院病历由医疗机构负责保管B.门（急）诊病历由患者自行保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历保存期限按照国家有关规定执行E.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历答案：ABCDE。解析：住院病历由医疗机构负责保管，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，有条件的医疗机构可以建立门（急）诊病历档案室，由医疗机构负责保管。医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历保存期限按照国家有关规定执行，医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写可以使用医学术语，也可以使用方言和俚语。（）答案：错误。解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应使用规范的医学术语，避免使用方言和俚语。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要上级医师审阅、修改并签名。（）答案：错误。解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.首次病程记录可以在患者入院24小时内完成。（）答案：错误。解析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。4.手术记录可以由手术助手书写，但不需要手术者签名。（）答案：错误。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后24小时内完成。（）答案：错误。解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。6.会诊记录可以不另页书写。（）答案：错误。解析：会诊记录应另页书写。7.医嘱可以涂改，但需要在涂改处签名。（）答案：错误。解析：医嘱不得涂改，如有错误应及时更正。8.住院病历可以由患者自行保管。（）答案：错误。解析：住院病历由医疗机构负责保管。9.现病史不包括诊治经过。（）答案：错误。解析：现病史内容包括诊治经过。10.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后1小时内到位。（）答案：错误。解析：急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到位。四、简答题（每题10分，共30分）1.简述现病史的内容。答：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。具体内容如下：（1）起病情况与患病的时间：包括起病缓急，患病时间是指起病到就诊或入院的时间。（2）主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。（3）病因与诱因：尽可能了解本次发病的有关病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。（5）伴随症状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。（6）诊治经过：患者于本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，记录已经施行过的检查及其结果，使用过的治疗方法及疗效。（7）病程中的一般情况：简要记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。2.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊