病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范(考试试题及答案一、选择题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，这种说法错误。需复写的病历资料应使用蓝黑或碳素墨水的圆珠笔，而不是蓝或黑色油水的圆珠笔。2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录应在患者入院后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.时、分答案：D。首次病程记录的时间要精确到小时和分钟。4.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.既往所患疾病答案：D。既往所患疾病属于既往史内容，而非现病史。现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。5.手术记录应当在术后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。6.下列关于抢救记录的说法，正确的是（）A.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记B.抢救记录不需要注明抢救时间C.抢救记录可以由实习医生书写D.抢救记录只需要记录抢救措施答案：A。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。抢救记录需要注明抢救时间，必须由参加抢救的医生书写，要详细记录患者病情变化、抢救措施等多方面内容。7.出院记录应在患者出院后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。出院记录应在患者出院后24小时内完成。8.下列关于病历中日期的填写，正确的是（）A.年、月、日可以用阿拉伯数字缩写B.日期填写不完整不影响病历的规范性C.日期应具体到年、月、日D.可以使用模糊的日期表述，如“近日”答案：C。病历中日期应具体到年、月、日，不可以用阿拉伯数字缩写，日期填写必须完整，不能使用模糊的日期表述。9.上级医师查房记录应在查房后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。上级医师查房记录应在查房后24小时内完成。10.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊记录应包括会诊意见和会诊医师签名C.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达会诊地点D.会诊记录不需要注明会诊时间答案：D。会诊记录需要注明会诊时间，包括申请会诊时间和会诊医师到达时间等。会诊记录应另页书写，包括会诊意见和会诊医师签名，急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达会诊地点。11.死亡记录应在患者死亡后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。12.下列关于病历书写中签名的说法，正确的是（）A.实习医生书写的病历可以不签名B.签名可以使用艺术签名C.签名应清晰可辨，易于确认D.上级医师审查修改病历时不需要签名答案：C。病历书写中签名应清晰可辨，易于确认。实习医生书写的病历必须签名，签名不能使用艺术签名，上级医师审查修改病历时需要签名并注明修改日期。13.下列属于病历中主观资料的是（）A.体温、血压B.患者的主诉C.实验室检查结果D.影像学检查报告答案：B。患者的主诉属于主观资料，体温、血压、实验室检查结果、影像学检查报告等属于客观资料。14.病程记录的时间间隔根据患者病情而定，一般情况下，普通患者至少（）记录一次病程A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C。一般情况下，普通患者至少3天记录一次病程。15.下列关于输血记录的说法，错误的是（）A.输血记录应包括输血的种类、量、时间等B.输血记录不需要记录输血过程中的反应C.输血记录应在输血结束后及时完成D.输血记录应详细记录血型、交叉配血试验结果等答案：B。输血记录需要记录输血过程中的反应，还应包括输血的种类、量、时间、血型、交叉配血试验结果等，且应在输血结束后及时完成。16.下列关于病历保管的说法，正确的是（）A.住院病历由患者自行保管B.门诊病历由医院统一保管C.病历保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年D.医疗机构可以自行销毁超过保管期限的病历答案：C。病历保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历由医疗机构保管，门诊病历可以由患者自行保管，医疗机构销毁超过保管期限的病历需要按照相关规定进行，不能自行销毁。17.下列关于病历中诊断的书写，正确的是（）A.诊断可以使用简称B.初步诊断和入院诊断可以不一致C.主要诊断应写在最后D.诊断不需要注明诊断依据答案：B。初步诊断和入院诊断可以不一致，因为随着对患者病情的进一步了解和检查，诊断可能会发生变化。诊断应使用规范名称，不能使用简称，主要诊断应写在首位，诊断需要注明诊断依据。18.下列关于新生儿病历的说法，错误的是（）A.新生儿病历应在出生后24小时内完成B.新生儿病历应详细记录出生时的情况C.新生儿病历不需要记录母亲孕期情况D.新生儿病历应包括Apgar评分等内容答案：C。新生儿病历需要记录母亲孕期情况，还应在出生后24小时内完成，详细记录出生时的情况，包括Apgar评分等内容。19.下列关于病历首页填写的说法，正确的是（）A.病历首页可以使用铅笔填写B.病历首页不需要填写患者的基本信息C.病历首页的诊断应与住院病历中的诊断一致D.病历首页不需要审核签名答案：C。病历首页的诊断应与住院病历中的诊断一致。病历首页不能使用铅笔填写，需要填写患者的基本信息，且需要审核签名。20.下列关于病历书写中数字的使用，正确的是（）A.年龄可以用“成”“幼”等表述B.小数可以使用分数形式表示C.数字书写应规范，避免连笔D.血压值可以只写数值，不写单位答案：C。数字书写应规范，避免连笔。年龄应具体填写数字，小数一般不使用分数形式表示，血压值必须写单位。二、简答题（每题10分，共30分）1.简述现病史的主要内容。现病史是指患者从起病开始到就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过，是病历中最重要的部分，主要内容包括：（1）起病情况与患病的时间：包括起病急缓、发病的具体时间等。例如，是突然起病还是缓慢起病，具体是哪一天、哪一个时间段开始出现症状。（2）主要症状的特点：要详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加重因素等。比如，腹痛患者，要说明腹痛的具体部位是上腹部、下腹部还是脐周；疼痛性质是绞痛、胀痛、刺痛还是隐痛等。（3）病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复，以及病情变化的原因和诱因。例如，患者发热，体温是持续升高、波动变化还是逐渐下降，是否使用了药物等治疗措施导致病情变化。（4）伴随症状：了解患者在主要症状出现的同时，是否伴有其他相关症状。如咳嗽患者是否伴有咳痰、咯血、胸痛、发热等症状，这些伴随症状对于疾病的诊断具有重要意义。（5）诊疗经过：记录患者在本次就诊前已经接受过的检查和治疗情况，包括检查项目及结果、诊断名称、治疗方法（药物、手术等）及治疗效果等。例如，患者是否做过血常规、胸片等检查，结果如何；是否使用过抗生素等药物，用药后症状有无改善。（6）病程中的一般情况：包括患者的精神状态、饮食、睡眠、大小便等情况，这些信息可以反映患者的整体状况。例如，患者患病后精神萎靡、食欲不振、睡眠不佳等，都可能与疾病的严重程度和进展有关。2.简述首次病程记录的内容和要求。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。其内容和要求如下：（1）一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间等基本信息。（2）病例特点：要对患者的病史、症状、体征、实验室检查和影像学检查等结果进行全面、系统的总结，突出重点和有诊断价值的信息。例如，对于一个肺炎患者，要总结患者发热、咳嗽、咳痰的时间、特点，肺部听诊的体征，血常规、胸片等检查结果。（3）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：-诊断依据：要分别列出主要诊断和次要诊断的依据，包括症状、体征、辅助检查等方面。如诊断为冠心病，要说明患者有胸痛症状，心电图有ST-T改变等支持诊断的依据。-鉴别诊断：针对初步诊断，列出需要与之鉴别的疾病，并说明鉴别要点。例如，诊断为胃溃疡时，要与十二指肠溃疡、胃癌等疾病进行鉴别，说明它们在症状、体征、检查结果等方面的不同之处。（4）诊疗计划：根据患者的病情和诊断，制定具体的诊疗计划，包括进一步的检查项目、治疗措施（药物治疗、手术治疗等）以及护理注意事项等。例如，对于一个高血压患者，诊疗计划可能包括进一步检查肾功能、心脏超声等，给予降压药物治疗，嘱咐患者低盐饮食等。（5）时间要求：首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。（6）签名：由经治医师或值班医师签名。3.简述病历书写的基本规范。病历书写的基本规范包括以下几个方面：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历应如实反映患者的病情和诊疗过程，记录的内容要准确无误，时间要及时，不能遗漏重要信息，并且要按照规定的格式和要求进行书写。（2）文字要求：-使用中文：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。-字体工整、字迹清晰：书写要规范，避免潦草和难以辨认的字迹。-语句通顺、表达准确：用词恰当，避免使用模糊、歧义的语言。（3）格式要求：不同类型的病历有相应的格式要求，如入院记录、病程记录、手术记录等都有固定的格式。要按照格式要求进行书写，确保内容完整、条理清晰。（4）签名要求：病历书写过程中，各级医务人员的签名要清晰可辨，实习医生、进修医生书写的病历需要上级医师审核签名。（5）修改要求：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）日期和时间要求：病历中的日期和时间要具体、准确，首次病程记录、抢救记录等重要记录的时间要精确到分钟。（7）保管要求：医疗机构要妥善保管病历，住院病历由医疗机构保管，门诊病历可以由患者自行保管或医疗机构保管。病历保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。三、病例分析题（每题15分，共30分）1.患者，男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促1周”入院。20年来，患者每于冬春季节或受凉后出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，每年发作持续3个月以上。1周前，患者受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，伴有气促，活动后明显。既往有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片治疗，血压控制尚可。吸烟40年，20支/天。请根据以上信息完成一份入院记录的现病史部分。现病史：患者于20年前开始，每于冬春季节或受凉后出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽程度较轻，咳痰多为白色黏痰，量不多，每年发作持续时间均在3个月以上，未系统诊治。1周前，患者不慎受凉，咳嗽、咳痰症状明显加重。咳嗽频繁，咳痰量增多，痰液性质变为黄色脓痰，同时伴有气促，活动后气促症状更为显著，休息后可稍有缓解。患者自发病以来，精神状态欠佳，饮食较前减少，睡眠质量差，大小便基本正常，体重无明显变化。既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片治疗，血压控制尚可。个人史：吸烟40年，20支/天。2.以下是一份病程记录，请找出其中不符合病历书写规范的地方，并说明理由。“今天查房，患者说感觉好多了，咳嗽减轻了。查体：体温37.2℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。肺部听诊：呼吸音清，未闻及干湿啰音。治疗上继续