2025年护理文件书写规范试题及答案

2025年护理文件书写规范试题及答案一、单选题（每题2分，共40分）1.下列关于护理文件书写基本要求的描述，错误的是（）A.护理文件应客观、真实、准确、及时、完整B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺C.书写过程中出现错字时，应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.护理文件应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文答案：C。解析：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.体温单40-42℃之间的相应时间栏内纵行填写的内容是（）A.住院天数B.手术后天数C.转入时间D.出入院、分娩、死亡时间答案：D。解析：体温单40-42℃之间的相应时间栏内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间。3.医嘱处理时，应先执行（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱D.临时备用医嘱答案：B。解析：临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，所以应先执行临时医嘱。4.护理记录单一般要求一级护理患者至少（）记录一次。A.每班B.每天C.每2天D.每周答案：A。解析：一级护理患者病情危重，需随时观察，一般要求每班记录一次护理记录单。5.下列不属于护理文书的是（）A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.护理记录单答案：C。解析：手术同意书属于医疗文书，体温单、医嘱单、护理记录单属于护理文书。6.护理记录中，“PIO”格式的“P”代表（）A.问题B.措施C.结果D.评估答案：A。解析：“PIO”格式中，“P”代表问题（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表结果（Outcome）。7.患者住院期间，体温单的排列顺序是（）A.体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、护理记录单等B.医嘱单、体温单、入院记录、病程记录、护理记录单等C.入院记录、体温单、医嘱单、病程记录、护理记录单等D.体温单、入院记录、医嘱单、病程记录、护理记录单等答案：A。解析：患者住院期间，病历的排列顺序是体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、护理记录单等。8.长期备用医嘱的缩写是（）A.stB.prnC.sosD.qd答案：B。解析：“st”是即刻医嘱；“prn”是长期备用医嘱；“sos”是临时备用医嘱；“qd”是每日一次。9.护理文书书写中，要求日间用（）钢笔书写。A.蓝色B.黑色C.红色D.蓝黑色答案：D。解析：护理文书书写中，日间用蓝黑色钢笔书写，夜间用红色钢笔书写。10.下列关于出入液量记录方法的描述，错误的是（）A.用蓝笔填写眉栏各项B.晨7时至晚7时用蓝笔记录C.晚7时至次晨7时用红笔记录D.24小时总结用红笔填写在体温单相应栏内答案：D。解析：24小时总结用蓝笔填写在体温单相应栏内。11.护士在执行口头医嘱时正确的做法是（）A.立即执行B.大声重复一遍，确认无误后执行C.重复一遍，确认无误后先执行再补写医嘱D.重复一遍，确认无误后记录在护理记录单上再执行答案：B。解析：护士在执行口头医嘱时，应大声重复一遍，确认无误后执行，并在抢救结束后6小时内据实补记医嘱。12.护理记录单中，“特殊治疗”不包括（）A.吸氧B.导尿C.雾化吸入D.输血答案：B。解析：导尿属于护理操作，“特殊治疗”一般指吸氧、雾化吸入、输血等。13.体温单上大便次数记录栏内“E”表示（）A.灌肠B.腹泻C.便秘D.人工肛门答案：A。解析：体温单上大便次数记录栏内“E”表示灌肠，“”表示人工肛门。14.医嘱“安定5mg，po，sos”，护士正确执行该医嘱的方法是（）A.可执行多次B.需立即执行C.过期尚未执行即失效D.24小时内有效，必要时用答案：C。解析：“sos”是临时备用医嘱，仅在12小时内有效，必要时使用，过期尚未执行即失效。15.护理文书中首次护理记录应在患者入院后（）内完成。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：B。解析：首次护理记录应在患者入院后4小时内完成。16.下列关于护理记录单的描述，正确的是（）A.楣栏用红笔填写B.记录应体现动态变化C.病情稳定患者可每周记录一次D.记录患者的主观资料即可答案：B。解析：楣栏用蓝黑或碳素墨水笔填写；病情稳定患者可根据情况3-5天记录一次；护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，既要记录主观资料也要记录客观资料，且记录应体现患者病情的动态变化。17.患者转科时，护理记录单应（）A.随病历交转入科室B.留在本科室C.销毁D.交医务科保存答案：A。解析：患者转科时，护理记录单应随病历交转入科室。18.下列哪项不属于医嘱的内容（）A.护理级别B.饮食C.药物剂量D.患者诊断答案：D。解析：医嘱的内容包括护理级别、饮食、药物名称、剂量、用法、时间等，患者诊断不属于医嘱内容。19.护理文书中，抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记。A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。20.体温单上，脉搏与体温重叠时，正确的绘制方法是（）A.先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏B.先画脉搏符号，再用红笔在脉搏符号外画红圈表示体温C.先画体温符号，再用蓝笔在体温符号外画蓝圈表示脉搏D.先画脉搏符号，再用蓝笔在脉搏符号外画蓝圈表示体温答案：A。解析：体温单上，脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。二、多选题（每题3分，共30分）1.护理文件书写的意义包括（）A.提供患者的信息资料B.为医疗、护理教学和科研提供重要资料C.提供评价护理质量的依据D.为法律证明文件提供依据答案：ABCD。解析：护理文件书写能客观记录患者的病情变化、治疗护理过程等信息，为医疗、护理教学和科研提供案例资料，可作为评价护理质量的参考，在医疗纠纷等法律事务中也可作为证明文件。2.体温单的绘制内容包括（）A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压答案：ABCD。解析：体温单上需要绘制体温、脉搏、呼吸曲线，还需记录血压、出入量、大便次数等内容。3.下列属于临时医嘱的是（）A.血常规检查B.安定5mg，po，stC.一级护理D.青霉素80万U，im，bid答案：AB。解析：临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，血常规检查、“安定5mg，po，st”都属于临时医嘱；“一级护理”属于长期医嘱；“青霉素80万U，im，bid”属于长期医嘱。4.护理记录单的书写要求有（）A.客观、真实、准确、及时、完整B.体现病情动态变化C.使用中文和医学术语D.记录时间具体到分钟答案：ABCD。解析：护理记录单书写要遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，体现患者病情的动态变化，使用中文和医学术语，记录时间应具体到分钟。5.下列关于医嘱处理的描述，正确的是（）A.医嘱必须经医生签名后方为有效B.一般情况下不执行口头医嘱C.医嘱应每班核对D.需下一班执行的临时医嘱要交班答案：ABCD。解析：医嘱必须由医生签名才有效；一般情况下不执行口头医嘱，只有在抢救等紧急情况下才执行；医嘱应每班核对，确保无误；需下一班执行的临时医嘱要进行交班，保证护理工作的连续性。6.护理文书中，需要护士签字的地方有（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术同意书答案：ABC。解析：体温单、医嘱单、护理记录单上都需要护士签字确认相关操作和记录，手术同意书是患者或其家属签字，医生也需签字，但护士不签字。7.下列关于出入液量记录的注意事项，正确的是（）A.准确记录摄入量和排出量B.固体食物只记录单位个数C.记录要及时、准确、完整D.对使用的引流管要注明名称和引流量答案：ACD。解析：记录出入液量时要准确记录摄入量和排出量，固体食物应记录其单位个数及重量；记录要及时、准确、完整；对使用的引流管要注明名称和引流量。8.护理记录单中，“I”（措施）可以包括（）A.执行医嘱的情况B.病情观察情况C.采取的护理措施D.健康教育内容答案：ABCD。解析：“I”（措施）包括执行医嘱的具体情况、对患者病情的观察情况、采取的护理措施以及对患者进行的健康教育内容等。9.下列属于长期医嘱的是（）A.低盐饮食B.氧气吸入，2L/minC.地高辛0.25mg，po，qdD.庆大霉素8万U，im，bid答案：ABCD。解析：长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后才失效，“低盐饮食”“氧气吸入，2L/min”“地高辛0.25mg，po，qd”“庆大霉素8万U，im，bid”都属于长期医嘱。10.护理文件书写过程中，应避免出现的问题有（）A.错别字B.涂改C.记录不及时D.与医疗记录不一致答案：ABCD。解析：护理文件书写应保证质量，避免出现错别字、涂改现象，要及时记录，且应与医疗记录保持一致，以确保护理文件的准确性和可靠性。三、判断题（每题2分，共20分）1.护理文件书写可以使用铅笔。（）答案：错误。解析：护理文件书写应使用蓝黑或碳素墨水笔、红色墨水笔，不能使用铅笔。2.体温单上的住院天数从入院当天开始计算，直至出院。（）答案：正确。解析：体温单上住院天数从入院当天开始计算，至出院当日为止。3.临时备用医嘱过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”。（）答案：正确。解析：临时备用医嘱仅在12小时内有效，过期未执行，护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”。4.护理记录单可以提前书写。（）答案：错误。解析：护理记录应及时、准确，不能提前书写，要在相应护理活动完成后及时记录。5.医嘱处理后，应在医嘱本上打“√”标记。（）答案：正确。解析：医嘱处理后，在医嘱本上打“√”标记，以防止遗漏或重复执行。6.护理文书中，患者的主观感受不需要记录。（）答案：错误。解析：护理文书既要记录患者的客观资料，如生命体征、检查结果等，也要记录患者的主观感受，如疼痛、不适等。7.体温单上，呼吸次数可以用阿拉伯数字上下交错填写。（）答案：正确。解析：体温单上呼吸次数用阿拉伯数字上下交错填写在“呼吸数”栏内。8.长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后失效。（）答案：正确。解析：这是长期医嘱的定义和特点。9.护理记录单中，“O”（结果）只需要记录患者病情好转的情况。（）答案：错误。解析：“O”（结果）应记录护理措施实施后患者的反应和结果，包括病情好转、无变化或恶化等情况。10.护士在执行医嘱时，发现医嘱有错误，应拒绝执行，并及时向医生提出。（）答案：正确。解析：护士有责任对医嘱进行审核，发现错误应拒绝执行，并及时与医生沟通，以保障患者安全。四、简答题（每题10分，共10分）简述护理记录单“PIO”格式的具体内容及书写要求。答：“PIO”格式是护理记录的一种常用方法，具体内容如下：-“P”（Problem）：即问题，是指护理对象现存的或潜在的健康问题。书写时应准确描述患者的健康问题，使用规范的医学术语，问题应明确、具体，可根据护理评估得出。例如“体温过高：与肺部感染有关”。-“I”（Intervention）：即措施，是针对护理问题所采取的护理措施。包括执行医嘱的情况，如用药的剂量、时间、方法；病情观察的内容和频率；采取的护理操作，如翻身、拍背等；以及对患者进行的健康教育内容等。书写时应详细记录护理措施的具体内容和执行时间。-“O”（Outcome）：