心血管内科考试题与参考答案

心血管内科考试题与参考答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，65岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴大汗、恶心，含服硝酸甘油未缓解。查体：BP130/80mmHg，心率92次/分，律齐，双肺底少量湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。首选的再灌注治疗措施是：A.尿激酶静脉溶栓B.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.冠状动脉旁路移植术（CABG）D.静脉滴注硝酸甘油2.慢性心力衰竭患者，日常活动（如穿衣、洗漱）即出现气短，休息后缓解。根据NYHA心功能分级，其心功能为：A.I级B.II级C.III级D.IV级3.患者女性，70岁，因“发作性心悸3天”就诊。心电图示P波消失，代之以f波，频率350次/分，心室率110次/分，节律绝对不齐。既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无脑卒中史。CHADS₂-VASc评分为4分。针对房颤的抗凝治疗，正确的选择是：A.无需抗凝，仅抗血小板B.华法林（INR目标2.0-3.0）C.阿司匹林100mg/日D.氯吡格雷75mg/日4.高血压危象患者，血压220/130mmHg，伴头痛、视物模糊、意识模糊。首选的降压药物是：A.硝苯地平控释片B.卡托普利C.硝普钠静脉滴注D.美托洛尔5.患者男性，55岁，活动后胸痛2年，每次持续5-10分钟，休息或含服硝酸甘油缓解。冠状动脉造影示左前降支中段狭窄70%。最可能的诊断是：A.稳定型心绞痛B.不稳定型心绞痛C.非ST段抬高型心肌梗死D.变异型心绞痛6.扩张型心肌病的主要超声心动图表现是：A.左心室射血分数（LVEF）＞50%B.室间隔与左室后壁对称性肥厚C.左心室扩大伴收缩功能减低D.二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM征）7.患者女性，30岁，反复活动后气短2年，加重伴双下肢水肿1周。查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。最可能的病变部位是：A.左心房B.左心室C.右心房D.右心室8.病态窦房结综合征最特征性的心电图表现是：A.窦性心动过缓（心率＜50次/分）B.窦房阻滞C.慢-快综合征（窦性心动过缓与房性快速性心律失常交替出现）D.窦性停搏（停搏时间＞3秒）9.患者男性，45岁，因“突发剧烈胸痛2小时”急诊就诊。疼痛呈撕裂样，向背部放射，血压180/110mmHg（右上肢），左上肢血压140/90mmHg。最可能的诊断是：A.急性心肌梗死B.主动脉夹层C.肺栓塞D.张力性气胸10.感染性心内膜炎最常见的致病菌是：A.金黄色葡萄球菌B.草绿色链球菌C.肠球菌D.肺炎链球菌11.患者男性，60岁，慢性心力衰竭（NYHAIII级），长期口服呋塞米、螺内酯、培哚普利、美托洛尔。近日出现乏力、腹胀、心电图示U波增高。最可能的电解质紊乱是：A.高钠血症B.低钾血症C.高钾血症D.低钠血症12.阵发性室上性心动过速（PSVT）最有效的终止方法是：A.刺激迷走神经（如Valsalva动作）B.静脉注射腺苷C.静脉注射普罗帕酮D.同步电复律13.二尖瓣狭窄最典型的心脏杂音是：A.心尖部3/6级收缩期吹风样杂音B.心尖部舒张中晚期隆隆样杂音C.胸骨左缘3-4肋间收缩期喷射样杂音D.胸骨右缘第2肋间收缩期喷射样杂音14.患者女性，55岁，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）”，GRACE评分140分（中高危）。不宜采用的治疗措施是：A.急诊PCIB.静脉溶栓C.双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）D.低分子肝素抗凝15.左心衰竭最典型的临床表现是：A.颈静脉怒张B.肝大C.端坐呼吸D.双下肢水肿二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.急性心肌梗死的并发症包括：A.乳头肌功能失调或断裂B.室壁瘤C.心脏破裂D.心包炎（Dressler综合征）2.β受体阻滞剂在心血管疾病中的禁忌症包括：A.支气管哮喘急性发作期B.二度II型房室传导阻滞C.严重窦性心动过缓（心率＜50次/分）D.急性左心衰竭（肺水肿）急性期3.主动脉夹层的典型临床表现包括：A.突发剧烈胸背部撕裂样疼痛B.双上肢血压差异＞20mmHgC.主动脉瓣区舒张期杂音（主动脉瓣关闭不全）D.心电图ST段弓背向上抬高4.慢性心力衰竭的治疗原则包括：A.去除诱因（如感染、心律失常）B.抑制神经-体液激活（如使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂）C.减轻心脏负荷（如利尿剂、血管扩张剂）D.正性肌力药物（如地高辛）长期维持5.心房颤动的危害包括：A.心输出量减少（约20%）B.动脉栓塞（尤其是脑卒中）C.诱发或加重心力衰竭D.增加心肌耗氧量，可能导致心肌缺血6.高血压肾损害的早期表现包括：A.微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值30-300mg/g）B.血肌酐升高（＞133μmol/L）C.夜尿增多D.尿比重降低（固定低比重尿）7.下列哪些情况提示肥厚型心肌病（HCM）患者猝死风险增高？A.非持续性室性心动过速（动态心电图）B.左心室壁厚度≥30mmC.直系亲属有HCM相关猝死史D.运动时血压反应异常（收缩压未升高或下降）8.感染性心内膜炎的Duke诊断标准中，主要标准包括：A.血培养阳性（符合感染性心内膜炎的致病菌）B.超声心动图发现赘生物C.发热（体温＞38℃）D.血管现象（如瘀点、栓塞）9.下列哪些药物可用于控制心房颤动的心室率？A.美托洛尔B.地尔硫䓬C.胺碘酮D.华法林10.急性心包炎的典型体征包括：A.心包摩擦音B.Ewart征（左肩胛下区语颤增强、叩浊、支气管呼吸音）C.奇脉D.颈静脉怒张伴Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈更明显）三、简答题（每题8分，共40分）1.简述急性左心衰竭的处理原则。2.不稳定型心绞痛（UA）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的主要鉴别点有哪些？3.病态窦房结综合征的心电图表现有哪些？4.简述高血压肾损害的诊断标准。5.简述主动脉瓣狭窄的典型三联征及超声心动图诊断要点。四、病例分析题（共50分）（一）病例1（25分）患者男性，68岁，因“突发胸痛6小时”急诊入院。患者6小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐（胃内容物），含服硝酸甘油2片未缓解。既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg，未规律服药），2型糖尿病病史10年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg（右上肢）。神志清楚，痛苦面容，双肺底可闻及湿啰音（范围＜1/2肺野），心界不大，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.2-0.6mV，aVR导联ST段压低。心肌损伤标志物：cTnI5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），CK-MB85U/L（正常＜25U/L）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（8分）2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？（5分）3.为明确诊断及指导治疗，需进一步完善哪些检查？（6分）4.请写出该患者的治疗原则。（6分）（二）病例2（25分）患者女性，50岁，因“活动后气短3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。3年前开始出现爬2层楼即感气短，休息后缓解，未诊治。1周前因“感冒”后气短明显加重，平地行走50米即需休息，夜间不能平卧（需高枕），伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢水肿（至膝关节）。既往体健，无高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好。查体：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。半卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺底可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，心率110次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导），肝肋下3cm，质软，有压痛，双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：NT-proBNP8500pg/mL（正常＜300pg/mL）；心电图：P波消失，代之以f波，心室率110次/分，QRS波群形态正常；超声心动图：左心室舒张末期内径（LVEDD）65mm（正常35-55mm），LVEF30%（正常＞50%），二尖瓣反流（中度），各瓣膜无增厚、钙化。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（8分）2.分析其心律失常（房颤）与心力衰竭的相互关系。（7分）3.请写出该患者的治疗原则（包括抗心衰、控制房颤及基础病因治疗）。（10分）---参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.C5.A6.C7.D8.C9.B10.B11.B12.B13.B14.B15.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ACD7.ABCD8.AB9.ABC10.AB三、简答题1.急性左心衰竭的处理原则：①体位：取坐位，双腿下垂，减少回心血量；②吸氧：高流量鼻导管或面罩吸氧（6-8L/min），严重者予无创正压通气；③镇静：吗啡3-5mg静脉注射（呼吸抑制、昏迷者禁用）；④快速利尿：呋塞米20-40mg静脉注射；⑤血管扩张剂：硝酸甘油（降低前负荷）或硝普钠（降低前后负荷）静脉滴注（需监测血压）；⑥正性肌力药物：毛花苷C（适用于房颤伴快速心室率）或左西孟旦（适用于低心输出量）；⑦病因及诱因治疗：如控制血压、纠正心律失常、处理心肌缺血等；⑧病情危重者可考虑机械辅助（如IABP、ECMO）。2.UA与NSTEMI的鉴别点：①心肌损伤标志物：NSTEMI患者cTnI/CK-MB升高（超过正常上限99百分位），UA则正常；②缺血严重程度：UA为可逆性心肌缺血（未导致心肌坏死），NSTEMI存在心肌细胞坏死；③心电图：两者均可表现为ST段压低或T波倒置，但NSTEMI可能出现更持久的ST-T改变；④临床预后：NSTEMI短期（30天）死亡/心肌梗死风险高于UA，需更积极的血运重建（如早期PCI）。3.病态窦房结综合征的心电图表现：①持续而显著的窦性心动过缓（心率＜50次/分，排除药物影响）；②窦性停搏（窦房结不能产生冲动，长PP间期＞2倍正常PP间期）；③窦房阻滞（二度窦房阻滞表现为长PP间期是基本PP间期的整数倍）；④慢-快综合征：窦性心动过缓/停搏/窦房阻滞与房性快速性心律失常（如房颤、房扑、房速）交替出现；⑤交界性逸搏或逸搏心律（窦房结功能障碍时，低位起搏点代偿性起搏）。4.高血压肾损害的诊断标准：①有明确的高血压病史（血压升高先于或同时出现尿异常）；②尿检查异常：微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值30-300mg/g）或轻度蛋白尿（尿蛋白定量＜1g/24h），尿沉渣镜检无或仅有少量红细胞、管型；③肾功能损害：早期血肌酐正常或轻度升高，晚期血肌酐持续升高（GFR下降）；④排除其他肾脏疾病（如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等）；⑤影像学检查：肾脏大小正常或缩小，皮质回声增强。5.主动脉瓣狭窄（AS）的典型三联征：①呼吸困难（劳力性→夜间阵发性→端坐呼吸，因左心衰竭肺淤血）；②心绞痛（心肌缺血，因左室壁增厚、心肌耗氧增加+冠脉灌注压降低）；③晕厥（脑缺血，因劳力时心输出量无法增加或严重心律失常）。超声心动图诊断要点：①主动脉瓣增厚、钙化，开放受限；②瓣口面积（AVA）：正常＞3.0cm²，轻度狭窄1.5-3.0cm²，中度1.0-1.5cm²，重度＜1.0cm²；③跨瓣峰值流速（Vmax）：轻度＜3.0m/s，中度3.0-4.0m/s，重度＞4.0m/s；④左心室肥厚（室间隔与左室后壁对称性增厚）。四、病例分析题（一）病例11.初步诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）；②心功能KillipII级；③高血压病3级（极高危）；④2型糖尿病。诊断依据：①症状：突发胸骨后压榨性疼痛＞30分钟，硝酸甘油无效，伴大汗、恶心；②心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高（广泛前壁），aVR导联ST段压低（提示左主干或前降支近端病变）；③心肌损伤标志物：cTnI、CK-MB显著升高（超过正常上限）；④心功能：双肺底湿啰音（范围＜1/2肺野），符合KillipII级；⑤既往史：高血压（未控制）、糖尿病（冠心病危险因素）。2.鉴别诊断：①不稳定型心绞痛：疼痛时间＜30分钟，心肌标志物正常（该患者cTnI升高，可排除）；②主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，向背部放射，双上肢血压差异大（该患者双上肢血压对称，心电图有ST段抬高，不支持）；③肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难，D-二聚体升高，心电图SⅠQⅢTⅢ（该患者无明显呼吸困难，心电图无典型改变，不支持）；④急性心包炎：胸痛与呼吸/体位相关，心电图广泛ST段弓背向下抬高（该患者ST段弓背向上，心肌标志物升高，可排除）；⑤胃食管反流病：胸骨后烧灼感，与饮食相关（该患者疼痛性质、持续时间不符）。3.进一步检查：①急诊冠状动脉造影（明确病变血管及狭窄程度，指导PCI）；②血常规、凝血功能（评估出血风险，指导抗凝/抗血小板）；③肝肾功能、电解质（指导药物选择）；④胸部X线（评估肺淤血程度）；⑤心脏超声（评估室壁运动、LVEF、是否合并乳头肌功能障碍）；⑥血糖、糖化血红蛋白（评估糖尿病控制情况）。4.治疗原则：①再灌注治疗：急诊PCI（发病6小时内，为最佳时间窗），开通梗死相关动脉（LAD）；②抗血小板：阿司匹林300mg负荷+替格瑞洛180mg负荷，之后阿司匹林100mg/日+替格瑞洛90mgbid长期维持；③抗凝：低分子肝素（如依诺肝素）皮下注射，或普通肝素静脉滴注（至PCI术后）；④调脂：强化他汀（如瑞舒伐他汀20mg/日），目标LDL-C＜1.8mmol/L；⑤控制心衰：呋塞米20mg静脉注射（减轻肺淤血），硝酸甘油静脉滴注（降低心脏负荷）；⑥控制血压、血糖：血压目标＜140/90mmHg（避免过低影响冠脉灌注），血糖目标空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L；⑦其他：吸氧、卧床、心电监护，预防心律失常（如室颤）。（二）病例21.初步诊断：①扩张型心肌病；②慢性心力衰竭（NYHAIV级）；③持续性心房颤动（快速心室率）；④心源性肝淤血。诊断依据：①症状：活动后气短进行性加重（NYHAIV级），夜间不能平卧，双下肢水肿；②体征：心界向两侧扩大（提示全心扩大），房颤体征（心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉短绌），双肺湿啰音（肺淤血），颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大（右心衰竭）；③辅助检查：NT-proBNP显著升高（提示心衰）；心电图示房颤；超声心动图：左室扩大（LVEDD65mm）、LVEF降低（30%）、二尖瓣反流（因左室扩大导致瓣环扩张），无瓣膜增厚钙化（排除瓣膜病）；④无高血压、冠心病等明确病因（支持原发性心肌病）。2.房颤与心力衰竭的相互关系：①心衰导致房颤：左心室扩大→左心房压力升高、结构重构（心房扩大）→心房电重构（有效不应期缩短）→房颤易感性增加；②房颤加重心衰：房颤时心房收缩消失（失去20%心输