（2026年）糖尿病酮症酸中毒护理课件

糖尿病酮症酸中毒护理精准护理守护健康目录第一章第二章第三章酮症酸中毒概述急救与初步护理血糖与电解质管理目录第四章第五章第六章补液与胰岛素治疗并发症预防后期护理与健康教育酮症酸中毒概述1.代谢紊乱综合征糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素绝对或相对不足，导致血糖无法被细胞利用，机体转而分解脂肪产生大量酮体，引发血液pH值下降的急性代谢并发症。典型症状群表现为"三多一少"症状加重（多饮、多尿、多食、体重锐减），伴随恶心呕吐、腹痛等消化道症状，严重者可出现Kussmaul呼吸（深快呼吸）伴烂苹果味呼气。实验室特征血糖常高于13.9mmol/L，血酮体超过3mmol/L，动脉血气分析显示代谢性酸中毒（pH<7.3，HCO3-<18mmol/L），尿酮强阳性。进展性损害随着病情发展可出现脱水征象（皮肤干燥、眼窝凹陷）、电解质紊乱（低钾血症常见），最终导致意识障碍甚至昏迷。01020304定义与表现自行停用或减量胰岛素注射，尤其1型糖尿病患者，导致胰岛素绝对缺乏，血糖急剧升高。胰岛素治疗中断急性感染诱发代谢控制失衡其他应激因素如肺炎、尿路感染、胃肠炎等，感染应激状态促使升糖激素分泌增加，加重胰岛素抵抗。暴饮暴食（尤其高糖高脂饮食）、严重脱水或酗酒，造成血糖波动超出机体代偿能力。包括创伤、手术、急性心梗等重大疾病，以及妊娠期激素变化导致的胰岛素拮抗作用增强。常见诱因观察到患者呼吸频率加快（>20次/分）、深度增加，且呼气带有明显烂苹果味（丙酮气味）。特征性呼吸变化突然出现不明原因食欲减退、持续呕吐（可能呈咖啡样物）、弥漫性腹痛，易被误诊为急腹症。消化道预警信号从初期乏力、精神萎靡逐渐进展至嗜睡、反应迟钝，提示可能存在酸中毒性脑病。神经系统表现随机血糖持续>13.9mmol/L且伴血酮体升高（指尖血酮>1.5mmol/L需高度警惕）。血糖监测异常早期识别要点急救与初步护理2.紧急入院处理立即评估患者生命体征、意识状态和血糖水平，建立静脉通路并准备急救药品（胰岛素、生理盐水等）。需特别关注呼吸频率和呼气烂苹果味特征，这是酮症酸中毒的典型表现。快速评估与准备采用小剂量胰岛素持续静脉输注（0.1单位/公斤体重/小时），每小时监测血糖，控制血糖下降速度在3.9-6.1mmol/L/小时。当血糖降至13.9mmol/L时需同步补充5%葡萄糖溶液。胰岛素静脉滴注急诊科、内分泌科和重症医学科需协同处理，严重者需转入ICU。对于昏迷患者需进行气管插管保护气道，同时排查感染等诱因。多学科协作持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度及尿量，每1-2小时记录一次。特别注意库斯莫尔呼吸（深大呼吸）的变化，这是酸中毒代偿的重要指征。动态指标追踪每小时检测血糖，每4小时复查血酮、电解质（钾/钠/氯）和动脉血气分析。血钾需维持4.0-5.0mmol/L，警惕胰岛素治疗导致的低钾血症。实验室指标监测评估患者意识状态（格拉斯哥评分），警惕脑水肿征兆如头痛、视物模糊或意识恶化。血糖下降速度过快是诱发脑水肿的高危因素。神经系统观察留置导尿管监测每小时尿量，维持尿量＞30ml/h。补液量需根据脱水程度（通常6-10L）和心肺功能调整，老年人需控制输液速度防心衰。出入量精确记录生命体征监测首选生理盐水，初始15-20ml/kg/h快速输注，前4小时补足总脱水量的50%。严重休克者可考虑使用乳酸林格液，但需监测血乳酸水平。快速液体复苏首个24小时补液总量按体重6%-10%计算，先快后慢。合并心脏病者需采用"限速补液"，控制在4-14ml/kg/h，必要时监测中心静脉压。分级补液策略在尿量＞30ml/h后，于输液中加入氯化钾（浓度＜40mmol/L）。严重低钾（＜3.3mmol/L）需心电监护下静脉补钾，速度不超过20mmol/h。电解质同步纠正对于顽固性低血压，在充分补液基础上可考虑血管活性药物。同时需处理诱因如感染，经验性使用抗生素需覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌。休克综合管理脱水与休克纠正血糖与电解质管理3.每小时监测急性期需每小时监测血糖，直至血糖稳定在10-13.9mmol/L范围，避免血糖骤降引发脑水肿。动态调整胰岛素剂量根据实时血糖值调整静脉胰岛素输注速率，确保血糖以3.9-5.6mmol/(L·h)的速度平稳下降。过渡期监测病情缓解后改为每2-4小时监测，并逐步转换为皮下胰岛素治疗前的常规监测频率（餐前+睡前）。血糖监测频率小剂量持续输注采用静脉微量泵持续输注短效胰岛素（0.1U/kg/h），优先控制血糖下降速度（每小时下降3.9-6.1mmol/L），避免血糖骤降引发脑水肿。血糖目标范围维持血糖在8-10mmol/L的稳定区间，若血糖降至5.6mmol/L以下需减少胰岛素剂量或补充5%葡萄糖液，防止低血糖发生。过渡至皮下注射当血酮<0.6mmol/L、pH>7.3、患者可进食后，转为皮下胰岛素注射方案，需重叠使用静脉胰岛素1-2小时以避免血糖反弹。个体化剂量调整根据患者体重、既往胰岛素用量及当前代谢状态（如脱水程度）计算初始剂量，肥胖患者可能需更高剂量，但需警惕胰岛素抵抗导致的剂量累积风险。胰岛素调整策略补钾优先原则即使血钾正常或轻度升高，因酸中毒纠正后钾离子向细胞内转移，需在尿量>30ml/h后立即开始补钾（20-40mmol/L液体），维持血钾在4.0-5.0mmol/L。钠与氯平衡使用0.9%氯化钠溶液初始复苏，当血糖降至13.9mmol/L以下时切换为5%葡萄糖+胰岛素+钾的混合液，避免高氯性酸中毒。监测血钠变化，纠正高渗状态时需缓慢降低血糖以防脑水肿。镁与磷补充低镁血症（<0.7mmol/L）可加重心律失常风险，需静脉补充硫酸镁；低磷血症（<0.3mmol/L）影响能量代谢，可口服或静脉补充磷酸盐，但需监测血钙避免继发低钙。电解质紊乱纠正补液与胰岛素治疗4.静脉补液原则初始1-2小时内快速输注1000-2000ml生理盐水（0.9%氯化钠注射液），优先纠正低血容量和休克状态，恢复有效循环血量。老年或心功能不全者需调整速度，避免心力衰竭。快速扩容当血糖降至13.9mmol/L以下时，需改用5%葡萄糖注射液联合胰岛素（按2-4g葡萄糖:1U胰岛素比例），防止低血糖并维持代谢平衡。补液过程中需每小时监测血糖、血钾及尿量。液体类型转换总补液量按患者体重的10%计算，遵循“先快后慢”原则。初期快速滴注（如每小时500-1000ml），尿量恢复（＞100ml/h）后逐渐减速，避免脑水肿或电解质紊乱。个体化补液量01采用短效胰岛素持续静脉滴注，剂量为每小时0.1U/kg（成人通常4-6U/h），抑制脂肪分解和酮体生成，同时平稳降糖（目标每小时下降3.9-6.1mmol/L）。标准化方案02每1-2小时监测血糖，若1小时内血糖下降不足2.8mmol/L，需加倍胰岛素剂量；若血糖降至13.9mmol/L以下，需同步补充葡萄糖以避免低血糖。血糖监测与调整03存在胰岛素抵抗者（如严重感染、肥胖）需增加剂量；儿童或孕妇需严格按体重计算，避免低血糖风险。特殊人群处理04酸中毒纠正（血酮＜0.6mmol/L、pH＞7.3）且可进食后，转为皮下注射胰岛素，需重叠1-2小时防止酮症复发。过渡至皮下注射小剂量胰岛素滴注血糖下降速率血糖降低速度需控制在每小时3.9-6.1mmol/L，过快可能导致脑水肿或低血糖，过慢则延长酮症纠正时间。需动态调整胰岛素滴速及补液成分。胰岛素治疗启动后血钾向细胞内转移，需在血钾＜5.5mmol/L且尿量充足时立即补钾（20-40mmol/L），每2-4小时监测血钾，防止致命性低钾或高钾。严重酸中毒（pH＜7.0或HCO₃⁻＜5mmol/L）可谨慎使用碳酸氢钠，但需避免过快纠正导致低钾或中枢性酸中毒。多数患者通过补液和胰岛素即可改善pH。电解质平衡管理酸中毒纠正节奏治疗速度控制并发症预防5.要点三控制血糖下降速度血糖降低过快易诱发脑水肿，需将血糖下降速度严格控制在每小时3.9-6.1mmol/L范围内。使用持续静脉胰岛素输注时需配合每小时血糖监测，避免血糖骤降导致血浆渗透压急剧变化。要点一要点二渗透压管理当血糖降至13.9mmol/L以下时，需在补液中加入5%葡萄糖注射液维持渗透压平衡。密切观察患者意识状态变化，若出现头痛、呕吐或嗜睡加重等神经症状，应立即排查脑水肿。碳酸氢钠慎用仅在动脉血pH<7.0时考虑谨慎使用碳酸氢钠纠正酸中毒，避免过快纠正引起脑脊液酸中毒加重。需通过血气分析动态评估，按医嘱稀释后缓慢静脉滴注。要点三脑水肿防治导管无菌管理所有静脉导管置入需严格执行无菌操作，每日评估导管必要性。留置导尿管者需封闭式引流，并采用0.5%碘伏溶液定期消毒尿道口，尽早拔除以减少泌尿系感染风险。系统性监测每4小时监测体温变化，每日检查白细胞计数及C反应蛋白。对发热患者需进行血培养、痰培养及尿培养三重检测，经验性使用注射用头孢曲松钠等广谱抗生素覆盖常见病原体。肺部护理卧床患者每2小时翻身拍背，痰液粘稠者给予氨溴索雾化吸入。保持病室通风，使用空气消毒机减少病原微生物密度，预防坠积性肺炎发生。环境消毒使用含氯消毒剂擦拭床单元及医疗设备，限制探视人数。医护人员接触患者前后必须手消毒，患者餐具需高温灭菌，避免交叉感染。感染控制措施采用Braden评分量表动态评估风险，每2小时轴向翻身一次。骨突部位使用泡沫敷料减压，保持床单干燥平整。失禁患者及时清洁并涂抹氧化锌软膏保护肛周皮肤。每日4次使用碳酸氢钠漱口液清洁口腔，进食后协助患者用软毛牙刷刷牙。对意识障碍者采用棉球蘸取洗必泰溶液擦拭口腔黏膜，观察有无白斑等真菌感染征象。胰岛素注射部位需轮换并标记，注射前酒精消毒待干。出现硬结或红肿时立即更换部位，局部可用50%硫酸镁湿敷促进吸收。动态监测所有穿刺点有无渗液、红肿等感染迹象。压疮预防口腔黏膜维护注射部位管理皮肤与口腔护理后期护理与健康教育6.饮食过渡管理从清流质过渡到低糖低脂半流质，再逐步引入固体食物。优先选择燕麦、全麦面包等低GI主食，每餐碳水化合物控制在50-75克生重，配合血糖监测调整进食量。渐进式恢复饮食每日安排5-6餐，包括3次主餐和2-3次加餐。加餐可选择无糖酸奶或少量坚果，避免餐后血糖骤升。睡前加餐需包含15克碳水化合物和5克蛋白质，预防夜间低血糖。分餐制实施恢复期仍需保证每日2000毫升水分摄入，可饮用淡盐水或含钾蔬菜汤。定期检测血钾、血钠水平，必要时在医生指导下服用电解质补充剂。电解质持续补充第二季度第一季度第四季度第三季度血糖监测频率指标追踪记录并发症筛查紧急情况识别出院后前3天每日监测空腹及三餐后2小时血糖，稳定后改为每日4次（空腹+三餐后）。出现不适症状或血糖>13.9mmol/L时需立即加测并检查尿酮体。建立包括血糖值、胰岛素用量、饮食内容、运动量的完整日志。每周汇总数据供复诊分析，重点关注血糖波动趋势和夜间血糖变化。每月检查足部皮肤完整性，每3个月检测糖化血红蛋白和尿微量白蛋白。每年进行眼底检查和神经病变评估，早期发现糖尿病慢性并发症。教育患者识别多饮多尿加重、呼气烂苹果味、持续呕吐等预警症状。配备血酮检测仪，当随机血糖>16.7mmol/L或血酮>1.5mmol/L时立即就医。