（2026年）一例糖尿病酮症酸中毒患者的个案护理 (1)课件

一例糖尿病酮症酸中毒患者的个案护理精准护理守护生命健康目录第一章第二章第三章病例介绍与入院评估病情评估与监护要点核心护理干预措施目录第四章第五章第六章并发症预防与基础护理健康教育与康复指导护理效果评价与出院计划病例介绍与入院评估1.患者基本信息与病史概要患者未规律监测血糖，既往未确诊糖尿病，此次以急性并发症（DKA）为首发表现，提示需加强高危人群的糖尿病筛查。糖尿病病史不明确发病前5天存在尿路感染症状（尿频尿痛），感染作为DKA最常见诱因，需强调糖尿病患者合并感染时的血糖管理重要性。诱因明确（感染）患者既往饮食未控制（如早餐摄入高糖高脂食物），且未接受规范糖尿病教育，凸显患者自我管理能力不足的问题。治疗依从性差早期出现腹痛腹泻，易误诊为胃肠炎，需与DKA导致的“酮症性腹痛”鉴别。消化系统症状神经系统表现脱水体征从精神萎靡进展至意识障碍，反映高渗状态（血糖73.37mmol/L）对中枢神经系统的毒性作用。虽未明确描述皮肤弹性等，但多尿、呕吐及无法进食提示严重脱水，需紧急补液。主诉症状与体征表现血糖与酮体关联：血糖>16.7mmol/L伴血酮>3mmol/L是DKA诊断金标准，反映胰岛素缺乏与脂肪分解亢进的双重病理。血气动态监测：pH<7.3需紧急纠酸，HCO₃⁻下降幅度与阴离子间隙增大程度直接反映代谢性酸中毒严重度。电解质管理重点：血钾"正常假象"掩盖总体钾缺乏，治疗中胰岛素使用易致低钾，需提前预防性补钾。实验室预警指标：血β-羟丁酸较尿酮早2-4小时升高，是早期诊断敏感指标；白细胞升高需鉴别应激反应与真实感染。治疗监测要点：血糖下降速度应控制在3-4mmol/L/h，过快易致脑水肿；血酮清除率较血糖恢复延迟，需持续监测至<0.6mmol/L。检查项目正常范围DKA典型表现临床意义血糖3.9-6.1mmol/L>16.7mmol/L（可达33.3-55.5）反映胰岛素绝对缺乏和应激状态血酮体<0.6mmol/L>3mmol/L（β-羟丁酸为主）确诊DKA核心指标，提示脂肪分解加速血气分析(pH)7.35-7.45<7.3（可低至6.8）判断酸中毒严重程度血钾3.5-5.5mmol/L初期正常/↑，治疗后↓指导补钾治疗防止心律失常尿酮体阴性强阳性快速筛查但滞后于血酮变化入院诊断与初始实验室指标病情评估与监护要点2.血压监测每小时测量血压，收缩压持续低于90mmHg提示休克风险，需警惕循环衰竭。脉压差缩小可能反映血容量不足。心率与呼吸观察心率＞120次/分提示脱水或酸中毒；库斯莫尔呼吸（深大呼吸）是代谢性酸中毒的典型表现，呼吸频率＞30次/分需紧急干预。体温变化体温升高可能提示感染诱因，低于36℃需警惕外周循环障碍或严重代谢紊乱。意识状态评估从嗜睡到昏迷分级记录，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分下降提示脑水肿或病情恶化。生命体征动态监测尿量与比重每小时尿量＜30ml或尿比重＞1.030反映严重脱水，需加速补液；尿量恢复后仍需警惕肾功能损伤。血钾动态监测初期血钾可能假性正常（酸中毒致细胞内钾外移），补液及胰岛素治疗后易骤降，低于3.5mmol/L需紧急补钾。皮肤与黏膜检查皮肤弹性减退、舌面干燥、眼窝凹陷提示中度以上脱水（失水量＞5%体重）。脱水程度与电解质评估血β-羟丁酸＞3mmol/L或尿酮强阳性（+++）提示酮症严重，每2小时复查直至转阴。血酮与尿酮检测pH＜7.2、HCO3-＜15mmol/L为重度酸中毒；PaCO2代偿性下降不足可能合并呼吸衰竭。血气分析指标AG＞16mmol/L提示高AG代谢性酸中毒，需与乳酸酸中毒鉴别。阴离子间隙计算血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L为理想范围，过快可能诱发脑水肿，需调整胰岛素剂量。血糖下降速度酮体水平与酸中毒进展核心护理干预措施3.每小时监测血糖1次，使用快速血糖仪规范采血，确保数据准确性。血糖稳定在10-13.9mmol/L后改为每2-4小时监测，避免检测误差影响治疗决策。动态血糖监测血糖骤降至5.6mmol/L以下时立即复查并联系医生，防止低血糖昏迷。血糖持续高于16.7mmol/L需调整胰岛素泵速，控制下降速度在3.9-6.1mmol/L/h。危急值处理同步记录尿酮体变化，结合血气分析结果综合判断代谢状态。血酮检测优先采用β-羟丁酸测定，较尿酮体更准确反映真实酮症程度。多维度评估定期校验血糖仪与实验室静脉血糖的偏差，采血时避免使用含酒精消毒剂，改用肥皂水清洁以减少干扰。设备校准管理精细化血糖监测方案阶梯式液体复苏管理前4小时输入2000-3000ml0.9%氯化钠注射液，心功能不全者控制速度在250ml/h。观察颈静脉充盈度及肺部湿啰音，预防急性肺水肿。快速扩容阶段当血糖降至13.9mmol/L时切换为5%葡萄糖+胰岛素混合液（葡萄糖:胰岛素=2-4g:1U），维持血糖在8-10mmol/L范围。过渡期调整24小时总补液量按体重6-10%计算，分批输注。老年患者采用中心静脉压监测指导输液，避免容量负荷过重。持续补液策略精确给药方案使用微量泵持续静脉输注短效胰岛素，起始剂量0.1U/kg/h。每1小时根据血糖趋势调整泵速，血糖未降时需倍增剂量而非单次推注。转换时机把握待酮体转阴、pH>7.3后过渡至皮下注射，采用基础-餐时方案。首次皮下注射需与静脉胰岛素重叠1-2小时，防止血糖反弹。输注安全保障建立双静脉通路，胰岛素专用通道禁止推注其他药物。备用50%葡萄糖注射液应对突发低血糖。吸收稳定性控制避免大腿或水肿部位注射，优先选择腹部皮下脂肪层，注射后轻压针眼勿揉搓。小剂量胰岛素输注控制第二季度第一季度第四季度第三季度分级补钾方案钠氯平衡调节动态监测频率酸碱失衡处理血钾<5.5mmol/L且尿量>30ml/h时，每升液体加入10%氯化钾10-20ml。心电监护T波高尖提示高钾需暂停补钾，U波出现则提示低钾加重。低钠血症者谨慎使用0.45%氯化钠，高氯性酸中毒时改用乳酸林格液。血磷<0.5mmol/L时静脉补充磷酸钾。治疗初期每2小时检测电解质，稳定后改为4-6小时。同步监测肌酐清除率评估肾脏代偿功能。pH<6.9时碳酸氢钠稀释后缓慢静滴，目标pH升至7.0即停用。过度纠酸可能加重中枢神经系统酸中毒。电解质紊乱纠正策略并发症预防与基础护理4.严格无菌操作所有侵入性操作（如静脉穿刺、导尿等）需严格执行无菌技术，使用一次性无菌物品，操作前后规范手消毒，避免医源性感染。呼吸道管理卧床患者每2小时翻身拍背一次，痰液粘稠者给予雾化吸入；保持室内空气流通，每日紫外线消毒病房，预防肺部感染。泌尿道护理留置导尿管者每日用碘伏消毒尿道口2次，保持引流袋低于膀胱水平；尽早拔除导尿管，鼓励患者自主排尿以减少尿路感染风险。010203感染风险防控措施减压护理对长期卧床患者使用气垫床，骨突处（如骶尾、足跟）贴泡沫敷料保护，每2小时协助翻身并记录皮肤情况，预防压力性损伤。口腔护理每日用生理盐水或碳酸氢钠溶液口腔冲洗3次，口唇干裂者涂抹医用凡士林；意识障碍患者需检查口腔黏膜有无溃疡或真菌感染。足部检查每日温水泡脚后彻底擦干，尤其注意趾缝间；修剪指甲避免过短，穿着透气棉袜及宽松鞋子，防止足部破损引发糖尿病足。皮肤黏膜完整性维护要点三环境调整床旁加装护栏，移除锐器及危险物品；保持地面干燥，夜间开启地灯，防止跌倒或坠床。要点一要点二生命体征监测每30分钟观察瞳孔、意识状态及GCS评分，记录异常行为（如躁动、嗜睡），警惕脑水肿或低血糖昏迷。约束带使用对躁动患者优先采用言语安抚，必要时使用软质约束带固定四肢，每15分钟检查约束部位血液循环，避免皮肤损伤。要点三意识障碍安全防护健康教育与康复指导5.酮症诱因识别与预警糖尿病患者需警惕感染（如呼吸道、尿路感染）或应激状态（如手术、创伤）诱发酮症酸中毒，此类情况下胰岛素需求增加，若未及时调整剂量易导致代谢紊乱。感染与应激擅自停用或漏打胰岛素是常见诱因，患者需严格遵医嘱用药，即使食欲不振也不可随意减少剂量，必要时咨询医生调整方案。胰岛素中断过量摄入高糖食物或饮料会加剧血糖波动，同时饮水不足导致血液浓缩，加速酮体生成。患者应保持每日饮水1500-2000ml，避免含糖饮料。高糖饮食与脱水选择腹部（脐周5cm外）、大腿外侧、上臂等部位交替注射，同一区域间隔至少1cm，防止脂肪增生影响吸收。短效胰岛素优先注射腹部，长效胰岛素可选臀部或大腿。注射部位轮换使用酒精棉片螺旋消毒皮肤，待干后捏皮45度角进针（消瘦者）或垂直进针（4mm针头），推注后停留10秒再拔针，避免药液渗出。注射技术与消毒根据血糖监测结果、饮食及运动量调整剂量，合并感染或应激时需临时增量。禁止自行增减剂量，尤其避免空腹运动后未减量导致的低血糖风险。剂量动态调整未开封胰岛素冷藏保存，已开封笔芯常温使用不超过28天。外出时用保温袋避光避高温，随身携带糖果及糖尿病急救卡。储存与携带胰岛素规范注射指导低GI食物选择优先选择升糖指数（GI）低的食物（如全麦面包、糙米），避免精制糖和油炸食品。合并肾病时需限制蛋白质摄入量至0.8g/kg/d。碳水化合物控制根据体重和活动量计算每日碳水化合物总量，分3主餐+2-3加餐，每餐搭配优质蛋白（如鱼、豆类）和膳食纤维（如燕麦、蔬菜），避免血糖骤升。应急饮食预案出现恶心、呕吐时改为流质或半流质饮食（如无糖藕粉、蔬菜泥），少量多次进食，同时监测血糖和酮体，必要时静脉补液。个体化饮食管理方案护理效果评价与出院计划6.治疗目标达成度评估血糖控制效果：评估患者血糖是否稳定在目标范围（8-10mmol/L），每小时监测数据是否显示平稳下降（3.9-6.1mmol/L/h），避免高血糖持续或低血糖发生。检查酮体转阴时间及血气分析结果，确认代谢性酸中毒是否纠正。水电解质平衡恢复：通过24小时出入量记录、血钾/血钠监测结果，判断脱水是否纠正（皮肤弹性、尿量改善），电解质紊乱是否恢复正常（血钾3.5-5.5mmol/L）。评估补液速度是否合理，有无心力衰竭或脑水肿风险。并发症预防成效：检查感染指标（体温、白细胞计数）、皮肤完整性（注射部位无红肿）、意识状态（无脑水肿表现），确认无深静脉血栓等并发症发生。01患者能独立操作血糖仪，规范消毒采血部位，准确记录数据。理解血糖目标范围及异常值（如<3.9mmol/L或>13.9mmol/L）的应急处理措施。血糖监测技术掌握02演示正确的皮下注射技术（轮换部位、剂量计算），理解静脉转皮下注射的过渡时机（酮体转阴后维持静脉通道2小时）。知晓胰岛素保存方法（避光、防吸附）及速效/长效胰岛素区别。胰岛素注射规范03能制定糖尿病专用膳食计划（分5-6餐、低升糖指数食物），避免高糖高脂饮食。掌握运动禁忌（酮症未完全纠正时禁止剧烈运动）及低血糖预防措施。饮食与运动管理04熟练描述高血糖预警症状（口渴、深快呼吸），随身携带糖尿病急救卡。家属能识别低血糖表现（冷汗、心悸）并处理（口服含糖食品）。症状识别与应急自我管理能力培养随访计划与应急指引出院后每周监测糖化血红