（2026年）一例支气管哮喘患者的护理查房课件

一例支气管哮喘患者的护理查房精于细节，守护呼吸健康目录第一章第二章第三章病例介绍护理评估要点护理诊断确立目录第四章第五章第六章护理目标制定护理措施实施出院管理与评价病例介绍1.患者基本信息与主诉患者为45岁女性，职业为教师，无吸烟史，有过敏性鼻炎家族史，BMI23.5（正常范围）。基本信息反复发作性喘息、胸闷伴咳嗽3年，加重1周，夜间症状显著，需坐位缓解。主诉长期使用吸入性糖皮质激素（ICS）和短效β2受体激动剂（SABA），但近期控制不佳，需急诊干预。既往治疗间歇性喘息发作5年，每年春季加重，本次因接触宠物后出现顽固性夜间咳嗽伴胸闷病程特征治疗经过合并疾病危险因素曾在外院行肺功能检查示阻塞性通气障碍（FEV168%预计值），支气管舒张试验阳性（改善率18%）合并过敏性鼻炎（ARIA分度Ⅱ级），长期使用鼻用糖皮质激素控制居住环境潮湿（室内湿度>70%），卧室使用地毯，家族史父亲患支气管哮喘现病史与既往史回顾生命体征肺部体征辅助检查影像表现体温36.7℃，呼吸频率26次/分，SpO292%（未吸氧），心率102次/分，血压118/76mmHg血嗜酸粒细胞绝对值0.8×10^9/L，血清总IgE586IU/ml，床旁肺功能FEV1/FVC65%双肺弥漫性哮鸣音（以呼气相为主），右下肺可闻及细湿啰音，三凹征阳性胸部X线示双肺透亮度增强，膈肌低平，未见实质性浸润影入院查体关键发现护理评估要点2.客观指标的临床价值血氧饱和度、呼气峰流速值等量化数据可辅助主观判断，尤其当患者表述不清时，PaCO2升高提示呼吸衰竭风险。症状分级的重要性准确判断发作等级是制定抢救方案的基础，轻中度发作可通过吸入药物控制，而重度以上需紧急医疗干预，避免延误治疗时机。动态评估的必要性哮喘症状可能快速恶化，需每15-30分钟复核呼吸频率、意识状态等，及时调整治疗策略。急性发作严重程度评估呼吸模式观察记录三凹征、辅助呼吸肌使用情况，矛盾胸腹运动提示膈肌疲劳，可能进展为呼吸肌衰竭。氧合监测持续血氧仪监测，若SpO2<90%需立即氧疗，伴意识改变者需动脉血气分析明确CO2潴留程度。循环系统代偿心率>120次/分或心律失常反映缺氧应激，血压下降预示危重状态，需警惕呼吸心跳骤停。呼吸困难与缺氧指征过敏原与环境诱因识别详细询问发作前接触物，包括宠物、花粉、尘螨等常见过敏原，以及冷空气、烟雾等非特异性刺激因素。核查患者用药史，尤其是否规范使用控制类药物，近期有无自行减停吸入性糖皮质激素。病史采集要点检查病房/居室通风情况，评估湿度是否适宜（建议50%-60%），避免空调直吹或地毯积尘。排查潜在刺激源如消毒剂气味、鲜花摆放等，危重患者需转入单间减少交叉感染风险。环境评估内容护理诊断确立3.低效性呼吸型态诊断气道痉挛表现：患者因支气管平滑肌收缩导致气道狭窄，表现为呼气延长、辅助呼吸肌参与及三凹征，需通过听诊哮鸣音范围和呼吸频率评估严重程度。儿童患者因气道直径较小，同等程度痉挛时症状更显著。呼吸模式异常：监测到呼吸频率>30次/分且节律不规整，伴血氧饱和度波动（SpO2<90%），提示存在呼吸肌疲劳风险。夜间症状加重是典型特征，可能与迷走神经张力增高相关。代偿机制耗竭：长期未控制的哮喘患者可能出现二氧化碳潴留（PaCO2>45mmHg），反映呼吸肌衰竭前期表现，需警惕呼吸衰竭发生。此时呼吸频率反而减缓是危险信号。通气/血流比例失调因气道黏液栓形成导致局部肺单位通气不足，表现为动脉血气分析中PaO2<60mmHg伴肺泡-动脉氧分压差增大。听诊可发现局部呼吸音减弱区域。患者出现口唇发绀、指端末梢循环差等组织缺氧体征，活动后血氧饱和度下降幅度>5%提示运动耐量显著受限。儿童患者更易出现代偿性心动过速。黏稠痰液阻塞中小气道，听诊闻及湿啰音合并哮鸣音。黄色脓性痰提示可能合并细菌感染，需留取痰标本进行微生物检查。表现为锁骨上窝凹陷、鼻翼扇动等吸气性呼吸困难体征，能量消耗增加导致进食困难。长期可导致营养不良性肌无力。氧合功能下降分泌物潴留影响呼吸功增加气体交换障碍风险焦虑与知识缺乏问题患者及家属对峰流速仪使用、药物吸入技术掌握不准确，错误认为症状缓解即可停药。调查显示仅23%患者能正确描述控制性药物与缓解药物的区别。疾病认知不足患者因既往严重发作经历产生预期性焦虑，表现为频繁使用短效β2激动剂（>3次/周），过度依赖急诊就医。儿童患者可能因恐惧诱发条件性回避行为。急性发作恐惧缺乏书面哮喘行动计划，无法识别预警症状（如PEF下降>20%）。部分患者仍持续暴露于尘螨、宠物皮屑等已知过敏原环境中。自我管理缺陷护理目标制定4.通过雾化吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇）和抗胆碱能药物（如异丙托溴铵），5-10分钟内起效，改善气道通气功能。快速解除支气管痉挛静脉注射糖皮质激素（如甲泼尼龙琥珀酸钠）抑制炎症介质释放，24小时内降低气道高反应性，减少黏液分泌。控制气道炎症反应急性期症状有效缓解呼吸衰竭预防持续监测动脉血气分析，当PaO2＜60mmHg或PaCO2＞45mmHg时，及时启动无创通气支持。气胸风险控制指导患者避免用力咳嗽或屏气动作，若突发胸痛伴呼吸困难，立即行胸部X线检查排除气胸。并发症预防目标设定VS演示定量吸入器（MDI）的正确使用方法：摇匀药物→深呼气→含住咬嘴缓慢吸气→屏气10秒→清水漱口，确保80%以上药物沉积于下呼吸道。制定个性化用药时间表：标注控制药物（如布地奈德）与缓解药物（如特布他林）的使用间隔，避免混淆。症状监测能力教授峰流速仪使用：每日晨起和睡前测量3次取最大值，记录数值下降＞20%时预警急性发作风险。识别恶化征兆：当夜间憋醒次数≥2次/周或日常活动受限时，需及时联系主治医师调整治疗方案。用药技能培训自我管理能力提升护理措施实施5.体位优化立即协助患者取半卧位或端坐位，身体前倾用肘部支撑膝盖，此体位可减轻膈肌压迫，增加肺通气量约15%-20%。儿童患者需由家长辅助保持上身直立，避免平卧位加重呼吸困难。氧疗支持通过鼻导管给予低流量吸氧（2-4升/分钟），维持血氧饱和度≥94%。若出现二氧化碳潴留（如嗜睡、头痛），需调整为文丘里面罩并监测动脉血气。分泌物清理使用雾化吸入（如生理盐水+布地奈德混悬液）稀释痰液，配合叩背排痰。禁止在急性期进食，防止误吸导致气道阻塞。急性期气道管理方案速效支气管舒张剂首选硫酸沙丁胺醇气雾剂，每次2喷（100μg/喷），15分钟未缓解可重复1次，24小时内不超过8喷。需指导患者正确吸入技巧（摇匀-呼气-含住-按压-深吸气-屏气10秒）。茶碱类药物注意事项如使用甘氨酸茶碱钠缓释片，需整片吞服（不可嚼碎），服药间隔12小时，血药浓度需维持在5-15μg/ml，过量易引发心律失常。峰流速监测每日早晚用峰流速仪测量呼气流量峰值（PEF），记录数值下降>20%时提示病情恶化，需调整治疗方案。糖皮质激素应用急性中重度发作时静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠40-80mg，需监测血糖及电解质。雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每日2次，可减少全身副作用。药物使用指导与监测环境控制与过敏原规避卧室湿度控制在50%-60%，使用HEPA滤网净化器降低PM2.5至<35μg/m³。床品每周用60℃以上热水清洗，防螨罩包裹床垫枕头，可使尘螨浓度降低76%。物理屏障构建禁用含氯消毒剂（如84消毒液），改用季铵盐类无味清洁产品。厨房安装强效抽油烟机，烹饪时保持门窗通风，减少油烟刺激。化学刺激源隔离花粉季关闭门窗，外出佩戴N95口罩；宠物毛发过敏者需将动物隔离至无地毯区域；食物过敏患者建立饮食日记，避免摄入牛奶、海鲜等高致敏食物。过敏原主动规避出院管理与评价6.规范用药的核心性强调吸入性糖皮质激素（ICS）作为基础抗炎治疗的必要性，其通过抑制气道炎症可减少80%以上的急性发作风险，需每日规律使用而非按需用药。联合用药的协同作用对于中重度患者，长效β₂受体激动剂（LABA）与ICS联用可增强支气管舒张效果，降低夜间症状发生率，但需避免单独使用LABA以防掩盖炎症。特殊剂型的优势以甘氨酸茶碱钠缓释片为例，其12小时缓释特性可减少服药次数至每日2次，提升依从性，尤其适合合并慢性阻塞性肺疾病或心源性哮喘的患者。长期控制用药教育峰流速监测标准化每日晨起、睡前各测3次，取最高值记录，若昼夜变异率>10%或周变异率>20%提示控制不佳，需及时就医。症状与诱因关联分析记录咳嗽、喘息发作的时间、强度及接触物（如花粉、冷空气），结合ACT评分表（≥20分为控制良好）动态评估病情。用药反馈记录标注缓解药物使用次数（如沙丁胺醇每周使用>2次提示需升级治疗），避免过度依赖急救药物而忽视抗炎治疗。哮喘日记记录指导定期复诊安排初诊控制后每1-3个月复查肺功能（FEV1/PEF），稳定期可延长至6个月，重点评估气道高反应性改善情况。复诊时携带哮喘日记和用药记录，医生将根据症状控制等级（如GINA分级）调整ICS剂量