2026年社区医师实操考核试题及答案

2026年社区医师实操考核试题及答案情境：社区门诊，68岁男性，主诉“咳嗽伴黄痰4天，发热1天”。既往COPD、高血压。查体：T38.6℃，P102次/分，R24次/分，BP148/92mmHg，SpO₂91%（未吸氧）。肺部听诊双下肺湿啰音。任务1.1完成成人静脉采血+血气分析采血（8分）操作区已备：止血带、碘伏、棉签、21G直针、肝素化血气针、真空采血管（紫头、红头、灰头）、敷贴、利器盒。考生流程与评分要点：1.核对医嘱、腕带、姓名、出生日期（0.5分）。2.洗手+戴手套，评估穿刺点（避开桡侧10cm内瘘、皮疹、瘢痕）（0.5分）。3.选取肘窝贵要静脉，消毒2遍，直径≥5cm，待干（1分）。4.止血带距穿刺点上方5–6cm，时间≤1min（0.5分）。5.先采静脉血：紫头1mL（血常规）、红头3mL（生化）、灰头2mL（血糖）；换血气针，30°角入桡动脉，见搏动回血即停，采血1mL，立即排气泡，橡皮塞封闭（2分）。6.拔针后干棉签按压≥5min，桡动脉≥10min，贴敷贴（0.5分）。7.标注采血时间、吸氧浓度、体温，15min内送检（0.5分）。8.医疗垃圾分类，利器盒闭合（0.5分）。9.口述：“若血气PaO₂＜55mmHg或PaCO₂＞50mmHg，考虑AECOPDⅡ型呼衰，需住院。”（2分）标准答案与常见错误解析：错误A：用7号头皮针采血气→溶血扣分；错误B：未排气泡→PO₂假性升高；错误C：止血带＞2min→K⁺升高；错误D：穿刺前未问Allen试验→可能遗漏侧支循环障碍。任务1.2开具社区初始处方并用药教育（12分）要求：基于上述资料，在“社区门诊电子处方系统”完成处方，并向SP解释。考生需完成：1.处方条目：a.阿莫西林–克拉维酸0.457gbid×7天（0.5分）b.左氧氟沙星0.5gqd×7天（0.5分）c.布地奈德福莫特罗160/4.5μg2吸bid（0.5分）d.沙丁胺醇气雾剂200μg必要时q6h（0.5分）e.对乙酰氨基酚0.5g发热时（0.5分）2.系统点击“过敏史”：确认青霉素皮试阴性记录（1分）。3.药物相互作用警示：左氧氟沙星与降压药用，需监测QT（1分）。4.打印处方后，对SP交代：“①阿莫西林克拉维酸饭后服，若皮疹、腹泻立即停药；②左氧氟沙星每日固定时间，避免日光直晒；③吸入剂用后漱口，防口腔念珠菌；④若呼吸困难加重或神志改变，立即回诊。”（每点1分，共4分）5.记录随访计划：3天后电话随访体温、痰色（1分）。6.完成SOAP记录：S、O、A、P四项内容完整（2分）。答案解析：AECOPD抗菌指征为“脓痰+呼吸困难加重”，本例符合。选择阿莫西林–克拉维酸覆盖常见菌（肺炎链球菌、卡他莫拉、流感嗜血），左氧氟沙星针对耐药肺炎球菌及胞内菌。两药联用属“双覆盖”策略，疗程7天可减少耐药。布地奈德福莫特罗含ICS+LABA，可快速缓解气道炎症。对乙酰氨基酚避免NSAIDs致水钠潴留。SOAP中A需写“急性细菌性支气管炎合并COPD急性加重，高血压2级”；P需含“评估是否需要无创通气”。——————————第二站：急救技能（25分）——————————情境：小区篮球场，35岁男性突然倒地，目击者呼“他抽搐后没反应了”。任务2.1单人CPR（高质量）+AED（10分）环境安全确认→拍打双肩→“先生您怎么了”→无反应→呼救120并取AED（1分）。检查呼吸：≤10s，无正常呼吸（仅叹息样）（1分）。立即胸外按压：两乳头连线中点，深度5–6cm，频率100–120次/分，回弹完全，按压占比≥60%（2分）。30次按压后开放气道（仰头抬颏），人工呼吸2次，每次1s，胸廓抬起（1分）。比例30:2，5个循环≤2min（1分）。AED到达：开机→贴电极（右锁骨下+左腋前线第五肋）→停止按压→“正在分析心律”→提示室颤→充电200J→“所有人离开”→放电（1分）。立即继续按压，口述：“每2min复评心律，可给肾上腺素1mgiv每3–5min一次，胺碘酮300mgiv一次。”（1分）全程未中断按压＞10s（2分）。任务2.2建立骨髓腔通路（IO）（5分）物品：EZ-IO电动钻、15G、45mm针、0.9%氯化钠10mL、利多卡因1%5mL。定位：胫骨粗隆内侧2cm平坦骨面（0.5分）。消毒铺巾，垂直进针，突破感+直立不倒（1分）。抽得骨髓液，先冲5mL盐水，无阻力（0.5分）。推注利多卡因1mg/kg局麻（0.5分）。接输液加压袋，流速达原静脉的1/3（0.5分）。固定，贴日期时间（0.5分）。口述：“IO可输注晶体、血制品、药物，24h内需拔除，防骨髓炎。”（1分）记录穿刺部位、并发症（0.5分）。任务2.3急性过敏反应处置（10分）SP：女性，26岁，肌注青霉素后5min，全身荨麻疹、声音嘶哑、BP70/40mmHg。考生：1.立即停药，呼叫帮助（0.5分）。2.0.1%肾上腺素0.3mg肌注（大腿前外侧）（1分）。3.建立静脉通路，快速补液0.9%氯化钠20mL/kg（1分）。4.高流量氧6–8L/min面罩（0.5分）。5.监测BP、SpO₂、ECG（0.5分）。6.2min后重复肾上腺素，累计3次仍低血压→启动多巴胺泵（5–15μg/kg/min）（1分）。7.雾化吸入肾上腺素1mg+3mLNS缓解喉头水肿（1分）。8.静脉推注甲强龙40mg+雷尼替丁50mg（1分）。9.记录抢救时间轴，每2min评估（0.5分）。10.病情稳定后，填写“药物不良反应报告卡”，告知患者终身禁用β-内酰胺类，并佩戴警示腕带（3分）。答案解析：肾上腺素为一线，肌注吸收快，静推仅用于心脏停搏。多巴胺需中心静脉置管，外渗可致坏死。雾化肾上腺素通过局部收缩血管减轻水肿，与全身用药不冲突。记录时间轴可证明“黄金1h”内完成抢救。——————————第三站：公共卫生与家医签约（15分）——————————情境：你中心辖区常住人口1.2万，2025年高血压规范管理率仅58%，糖尿病63%，老年人健康体检率52%。市卫健委要求2026年三项指标均≥75%。任务3.1制定针对性干预计划（8分）考生现场在电脑打开Excel，10min内完成：1.数据透视：列出18个社区网格，标红＜60%的网格（1分）。2.目标分解：使用“差距=（现患数×75%－已管数）/12月”计算每月需新增管理人数（1分）。3.资源匹配：列出3支流动体检队、2个家庭医生团队、1辆移动CT车排班（1分）。4.干预策略：a.高危人群：BMI≥24或FHx阳性，免费OGTT+ABI筛查（0.5分）。b.已管患者：彩色药盒+短信提醒+亲属同步APP（0.5分）。c.老年人：联合居委会发“健康体检入场券”，持券可领5kg大米（0.5分）。d.失能老人：家医+护士+社工“三师共管”，每月上门（0.5分）。5.质量考核：随机电话核查20%，虚假管理扣团队绩效20%（0.5分）。6.预算：大米3000袋×20元=6万，耗材4万，合计10万，申请区财政专项（0.5分）。7.时间节点：3月完成宣传，6月完成体检，9月完成评估，12月达标（1分）。8.风险预案：若6月进度＜50%，启动“白名单”重点人群二次入户（1分）。任务3.2家医签约情景沟通（7分）SP：52岁快递员，血压146/88mmHg，不愿签约，理由“没时间、怕花钱”。考生：1.先共情：“您每天奔波，最担心什么？”SP答“怕中风，不能干活”。（1分）2.算经济账：“签约服务费12元/年，送价值200元体检，若住院可优先床位，医保多报5%。”（1分）3.时间承诺：“可在快递站点等候间隙测血压，我们护士上门，3min完成。”（1分）4.提供证据：“去年签约居民脑卒中下降18%，这是区疾控中心数据。”（1分）5.使用“默认选项”技巧：“我把表填好，您只需签个名，明年可自由退出。”（1分）6.现场完成电子签约，绑定健康码，预约下周三上午7:30站点体检（2分）。答案解析：公共卫生计划需SMART原则，指标量化、时间明确。经济激励+情感共鸣可快速提高签约率。移动CT车可一次性完成肺癌早筛，提高居民获得感。——————————第四站：中医适宜技术（20分）——————————情境：65岁女性，右膝骨关节炎VAS6分，拒绝手术，要求中医治疗。任务4.1辨证与选穴（5分）考生：1.望诊：膝部微肿、舌淡胖有齿痕、苔白腻（0.5分）。2.问诊：上下楼痛重，遇冷加重，得热痛减（0.5分）。3.切诊：脉沉细，髌周压痛（0.5分）。4.辨证：膝痹病–肝肾不足、寒湿痹阻证（1分）。5.选穴：内外膝眼、阳陵泉、足三里、三阴交、阿是、肾俞（每穴0.5分，共3分）。任务4.2操作：温针+拔罐（10分）1.体位：仰卧屈膝30°，垫高腘窝（0.5分）。2.针具：0.30mm×40mm一次性毫针，75%酒精消毒（0.5分）。3.进针：内外膝眼透刺，提插得气，患者酸麻为度（1分）。4.温针：剪2cm艾段插针柄，距皮肤3cm，防烫伤（1分）。5.拔罐：针后在髌周走罐，留罐5min，肤红为度（1分）。6.起针后干棉球按压，检查无出血，贴无菌敷料（0.5分）。7.量表复评：VAS降至3分（0.5分）。8.医嘱：“24h勿洗澡，忌生冷，每日股四头肌等长收缩锻炼3组×10次。”（1分）9.记录：穴位、艾段数、皮肤反应、VAS变化（1分）。10.安全：备5%葡萄糖液+肾上腺素，防晕针（1分）。11.收费：温针4穴×15元+走罐20元，医保报销70%（1分）。12.随访：1周后复诊，若无效加用雷火灸（1分）。任务4.3开具中药颗粒处方（5分）证型：寒湿痹阻。方药：独活寄生汤加减。独活10g、桑寄生15g、秦艽10g、细辛3g、桂枝10g、川芎10g、牛膝15g、杜仲10g、当归10g、白芍15g、甘草6g、土茯苓20g、鸡血藤20g。7剂，每日1剂，水冲服。加减：若肿胀明显加泽泻15g、薏苡仁30g；痛甚加制川乌6g（先煎）。剂量换算：1g颗粒=3g饮片，共214g颗粒，分14袋。药师复核：细辛≤3g/日，超量需双签字；制川乌需另包先煎30min。患者教育：饭后半小时服用，忌绿豆、萝卜；出现唇麻立即停药就诊。煎法卡片：附赠“先煎、后下、烊化”二维码视频。答案解析：温针通过艾热传导，改善局部微循环，降低IL-1β水平。走罐负压刺激筋膜，促进透明质酸分泌，增加关节润滑。独活寄生汤中杜仲、桑寄生调节MMP-3，抑制软骨降解。颗粒剂保证一致性，减少煎药误差。——————————第五站：慢性病健康管理案例（20分）——————————情境：家医团队随访档案，58岁男性，2型糖尿病12年，BMI31kg/m²，FPG9.2mmol/L，HbA₁c8.7%，尿ACR45mg/mmol，eGFR68mL/min，双足10g单丝阴性，眼底照相提示中度NPDR。目前用药：二甲双胍0.5gbid，格列美脲2mgqd，阿托伐他汀20mgqn，贝那普利10mgqd。任务5.1调整降糖方案并说明依据（8分）考生：1.评估：患者肥胖、CKDG2A3、已用二甲双胍+磺脲，HbA₁c未达标（＜7%）（1分）。2.停用格列美脲：磺脲增加低血糖及体重（0.5分）。3.二甲双胍增至1gbid，若eGFR＜45停用（0.5分）。4.加用GLP-1RA利拉鲁肽0.6mgscqd，每周增0.6mg至1.8mg（1分）。5.理由：a.减重3–5kg，降低收缩压3–5mmHg（0.5分）。b.减少MACE13%，优于安慰剂（LEADER研究）（0.5分）。c.不依赖肾功能，对ACR有改善（0.5分）。6.监测：首月每周空腹+餐后血糖，3个月复测HbA₁c、ACR（0.5分）。7.不良反应：恶心、呕吐，建议小量多餐，慢速滴定（0.5分）。8.费用：利拉鲁肽医保乙类，自付30%，月费用约260元（0.5分）。9.记录：在“糖尿病分级诊疗系统”勾选“GLP-1RA使用指征”，自动生成随访表（1分）。10.若3个月HbA₁c仍＞7%，再加SGLT2i恩格列净10mgqd，双重排糖（1分）。任务5.2制定运动处方（5分）FITT原则：Frequency：每周5次（2次抗阻+3次有氧）（0.5分）。Intensity：中等强度，靶心率=（220－58）×60%=98次/分（0.5分）。Time：有氧30min/次，抗阻20min/次（0.5分）。Type：快走+弹力带深蹲、硬拉（0.5分）。注意事项：1.避免空腹运动，餐后90min开始（0.5分）。2.双足每日自检，穿白色棉袜便于发现血迹（0.5分）。3.运动时携带“糖尿病救助卡”，含姓名、用药、家属电话（0.5分）。4.若血糖＜5.6mmol/L，先补糖15g；＞13.9mmol/L且酮体阳性暂停（0.5分）。5.记录运动日志，用微信小程序“糖步”同步至家医端（0.5分）。6.3个月复测静息心率、腰围、ACR，评估疗效（0.5分）。任务5.3并发症筛查计划（4分）1.眼底：中度NPDR，半年复查眼底照相，若进展至重度，转激光（1分）。2.肾：ACR45mg/mmol，属微量白蛋