卫生院抗菌分级管理制度

PAGE卫生院抗菌分级管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规和行业标准，结合我院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于我院所有临床科室、医务人员以及与抗菌药物临床应用相关的管理人员。（三）基本原则1.安全有效原则：严格掌握抗菌药物使用指征，确保患者用药安全有效，减少不良反应的发生。2.分级管理原则：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级，实行分级管理。3.合理使用原则：遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果等，合理选用抗菌药物，避免盲目用药和过度用药。4.动态监测原则：建立抗菌药物临床应用监测体系，定期对抗菌药物使用情况进行统计分析，及时发现问题并采取有效措施加以解决。二、组织管理（一）抗菌药物管理工作领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，医务科、药剂科、感染管理科、护理部等相关职能部门负责人为成员的抗菌药物管理工作领导小组。其职责如下：1.负责制定和修订我院抗菌药物临床应用管理制度，并组织实施。2.定期召开抗菌药物管理工作会议，分析总结抗菌药物临床应用情况，研究解决存在的问题。3.对抗菌药物临床应用情况进行监督检查，对违规行为进行处理。4.组织开展抗菌药物临床应用培训和考核工作，提高医务人员合理使用抗菌药物的意识和能力。（二）相关职能部门职责1.医务科负责对全院抗菌药物临床应用进行技术指导和管理，制定抗菌药物临床应用技术规范。组织对医务人员进行抗菌药物临床应用知识培训和考核。对抗菌药物临床应用情况进行定期检查和不定期抽查，及时发现和纠正不合理用药行为。参与抗菌药物不良反应监测和报告工作，协助处理抗菌药物临床应用中的重大问题。2.药剂科负责抗菌药物的采购、供应和管理，严格按照药品管理法律法规和相关规定，规范抗菌药物采购渠道，保证药品质量。定期统计分析抗菌药物的使用情况，向抗菌药物管理工作领导小组报告，并反馈给临床科室。加强对抗菌药物处方和医嘱的审核，对不合理用药处方及时与临床医师沟通，提出调整建议。开展抗菌药物临床应用监测工作，为临床合理用药提供技术支持。3.感染管理科负责医院感染监测与控制工作，定期对医院感染病例进行监测、分析和反馈。指导临床科室做好医院感染预防与控制工作，对抗菌药物使用情况进行监督检查，防止因抗菌药物使用不当导致医院感染的发生。开展抗菌药物耐药监测工作，定期发布耐药信息，为临床合理选用抗菌药物提供依据。参与抗菌药物临床应用培训和考核工作，提高医务人员医院感染防控意识和能力。4.护理部负责组织护理人员进行抗菌药物临床应用知识培训，提高护理人员对合理使用抗菌药物的认识和水平。监督护理人员正确执行抗菌药物医嘱，观察患者用药后的反应，及时发现和报告异常情况。参与抗菌药物临床应用质量控制工作，对护理工作中存在的问题提出改进措施。三、抗菌药物分级管理（一）分级标准1.非限制使用级抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（二）分级管理办法1.非限制使用级抗菌药物临床医师可根据诊断和病情，直接选用非限制使用级抗菌药物。药师对非限制使用级抗菌药物处方进行审核，对不合理用药处方及时与临床医师沟通，提出调整建议。2.限制使用级抗菌药物患者病情需要使用限制使用级抗菌药物时，经治医师应填写《限制使用级抗菌药物申请表》，详细说明患者病情、诊断、用药理由等，经科室主任审核同意并签字后，报医务科备案。医务科对申请表进行审核，符合用药指征的予以批准。药师凭批准后的申请表发放药品，并对处方进行重点审核。3.特殊使用级抗菌药物患者病情需要使用特殊使用级抗菌药物时，经治医师应填写《特殊使用级抗菌药物申请表》，详细说明患者病情、诊断、用药理由等，经科室主任审核同意并签字后，报医务科。医务科组织相关专家进行会诊，专家根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果等，综合评估后提出是否使用特殊使用级抗菌药物的意见。经专家会诊同意使用特殊使用级抗菌药物的，报抗菌药物管理工作领导小组审批。药师凭批准后的申请表发放药品，并对处方进行严格审核。（三）越级使用规定因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。四、抗菌药物临床应用管理（一）抗菌药物遴选与采购1.抗菌药物遴选原则严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，优先选用国家基本药物目录中的抗菌药物品种。选用经国家药品监督管理部门批准并公布的抗菌药物品种，优先选用同类产品中安全性高、疗效好、价格合理的品种。定期对我院抗菌药物品种进行评估，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种。2.抗菌药物采购管理药剂科根据临床用药需求，制定抗菌药物采购计划，经医院药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，按照药品采购相关规定进行采购。严格控制抗菌药物品种数量，同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。加强抗菌药物采购过程管理，确保采购渠道合法、药品质量合格。（二）抗菌药物处方与医嘱管理1.处方权限具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。2.处方开具医师开具抗菌药物处方应当按照《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，严格掌握用药指征，坚持合理用药原则，不得开具无指征抗菌药物处方。开具抗菌药物处方应当使用通用名称，详细填写患者姓名、性别、年龄、临床诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、给药途径、用药起止时间等内容，并签名。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。3.医嘱下达护士应严格按照医师处方和医嘱，准确、及时地为患者执行抗菌药物治疗，并观察患者用药后的反应，发现异常情况及时报告医师。医师下达抗菌药物医嘱时，应当明确用药剂量、用法、疗程等，不得使用模糊不清的医嘱表述。4.处方与医嘱审核药师应当对处方和医嘱进行严格审核，审核内容包括患者基本信息、用药指征、药物选择、用药剂量、用法、疗程、配伍禁忌等。对不合理处方和医嘱，药师应当及时与医师沟通，提出调整建议。医师应当认真听取药师意见，对不合理用药情况进行调整。如医师拒绝调整，药师应当及时报告医务科。（三）抗菌药物临床应用监测1.建立抗菌药物临床应用监测指标体系定期统计抗菌药物使用量、使用率、使用强度、住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、抗菌药物品种使用情况、细菌耐药率等指标。分析抗菌药物使用趋势，评估抗菌药物临床应用合理性。2.开展抗菌药物临床应用专项点评每月组织对抗菌药物临床应用情况进行专项点评，重点点评感染科、外科、重症医学科等重点科室以及I类切口手术和介入诊疗等重点环节的抗菌药物使用情况。对抗菌药物不合理使用情况进行排名和通报，对存在问题的科室和个人提出整改意见。3.细菌耐药监测定期开展细菌耐药监测工作，收集、分析临床分离的病原菌种类及耐药情况，及时发现主要病原菌及耐药趋势。根据细菌耐药监测结果，调整抗菌药物临床应用策略，指导临床合理选用抗菌药物。（四）抗菌药物临床应用培训与考核1.培训计划医务科、药剂科、感染管理科等相关职能部门应根据我院实际情况，制定年度抗菌药物临床应用培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括抗菌药物临床应用相关法律法规、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物分级管理制度、细菌耐药监测与防控知识、抗菌药物不良反应监测与报告等。2.培训实施按照培训计划组织开展抗菌药物临床应用培训工作，培训方式可采用集中授课、专题讲座、病例讨论、在线学习等多种形式。定期邀请抗菌药物临床应用领域的专家进行授课，提高培训质量。3.考核管理对医务人员进行抗菌药物临床应用知识考核，考核内容包括抗菌药物相关法律法规、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物分级管理制度、抗菌药物合理使用知识等。考核方式可采用理论考试、实践技能考核、病例分析等多种形式。对考核合格的医务人员授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格；对考核不合格的医务人员，暂停其抗菌药物处方权或调剂资格，并进行补考，补考仍不合格的，取消其抗菌药物处方权或调剂资格。五、抗菌药物不良反应监测与报告（一）监测与报告制度1.临床科室应指定专人负责抗菌药物不良反应监测与报告工作，及时收集、整理本科室患者使用抗菌药物后的不良反应发生情况。2.发现抗菌药物不良反应病例后，应详细记录患者基本信息、用药情况、不良反应表现、处理措施等，并及时报告给药剂科和医务科。3.药剂科负责对抗菌药物不良反应报告进行审核、汇总和分析，定期向抗菌药物管理工作领导小组报告，并反馈给临床科室。4.医务科负责组织对严重抗菌药物不良反应事件进行调查、分析和处理，及时向上级卫生行政部门报告。（二）处置与评估1.一旦发生抗菌药物不良反应，临床医师应立即采取有效的救治措施，积极救治患者，减少不良反应对患者造成的损害。2.抗菌药物管理工作领导小组应及时组织相关专家对不良反应事件进行评估，分析原因，提出改进措施，防止类似事件再次发生。六、监督管理与持续改进（一）监督检查1.抗菌药物管理工作领导小组定期对全院抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物分级管理制度执行情况、处方与医嘱管理情况、抗菌药物临床应用监测情况、抗菌药物不良反应监测与报告情况等。2.检查方式可采用现场检查、病历查阅、数据统计分析等多种形式。对检查中发现的问题及时进行反馈，并要求相关科室和人员限期整改。（二）违规处理1.对违反抗菌药物临床应用管理制度的科室和个人，视情节轻重给予警告、通报批评、暂停抗菌药物处方权或调剂资格、取消抗菌药物处方权或调剂资格等处理。2.对因不合理使用抗菌药物导