乡镇卫生院医保基金制度

PAGE乡镇卫生院医保基金制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医保基金管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全、有效使用，根据国家相关法律法规及医保政策，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员以及在本院接受医保服务的患者。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保基金使用合法合规。2.安全性原则：建立健全医保基金管理制度，加强风险防控，保障医保基金安全。3.合理性原则：合理使用医保基金，提高医疗服务质量，保障患者权益。4.公开透明原则：医保基金使用情况公开透明，接受社会监督。二、医保基金管理职责分工（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理本院医保工作，制定医保工作计划和目标，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保办设立医保办公室，负责具体组织实施医保管理工作。其主要职责包括：1.贯彻执行国家医保政策法规，制定本院医保管理制度和操作流程。2.负责医保基金的日常管理，包括费用审核、结算、报表统计等工作。3.对医保服务行为进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。4.开展医保政策宣传和培训工作，提高全院工作人员的医保政策知晓率和业务水平。5.协调处理医保投诉和纠纷，维护患者和医保基金的合法权益。（三）临床科室各临床科室是医保服务的直接提供者，负责本科室医保患者的医疗服务和医保基金使用管理。其主要职责包括：1.严格执行医保政策法规和本院医保管理制度，规范医疗服务行为。2.负责本科室医保患者的病历书写、费用核算和报销工作。3.配合医保办做好医保服务行为的自查自纠工作，及时整改存在的问题。4.向患者宣传医保政策，解答患者疑问，引导患者合理就医。（四）财务科负责医保基金的财务管理和会计核算工作。其主要职责包括：1.按照国家财务制度和医保政策规定，设立医保基金专用账户，单独核算医保基金收支。2.负责医保基金的收缴、支付和结算工作，确保医保基金及时足额到账和支付。3.定期编制医保基金财务报表，如实反映医保基金收支情况。4.配合医保办做好医保基金的审计和监督工作。三、医保基金预算管理（一）预算编制1.医保办根据上年度医保基金使用情况、本年度医疗业务发展计划以及医保政策调整等因素，编制本年度医保基金预算草案。2.预算草案应包括医保基金收入预算和支出预算两部分。收入预算主要包括医保基金报销收入、财政补助收入等；支出预算主要包括医疗费用支出、医保管理费用支出等。3.医保办将编制好的预算草案提交医保管理领导小组审核，经审核通过后报院长办公会审议批准。（二）预算执行1.各科室应严格按照批准的医保基金预算执行，不得擅自调整预算。2.医保办负责对医保基金预算执行情况进行监控和分析，及时发现和解决预算执行过程中存在的问题。3.如因特殊情况需要调整预算，应按照规定的程序报经医保管理领导小组审核批准。（三）预算调整1.当出现下列情况之一时，可对医保基金预算进行调整：国家医保政策发生重大调整；本院医疗业务发展计划发生重大变化；其他不可预见的因素导致医保基金收支情况发生较大变化。2.预算调整应按照规定的程序进行，由医保办提出调整方案，经医保管理领导小组审核，报院长办公会审议批准。（四）预算考核1.建立医保基金预算考核制度，对各科室医保基金预算执行情况进行考核评价。2.考核内容包括预算执行率、医保基金使用合理性指标等。3.对预算执行情况好的科室给予奖励，对预算执行不力的科室进行通报批评，并责令限期整改。四、医保基金费用结算管理（一）结算方式1.本院医保基金结算方式主要包括总额预付、按病种付费、按人头付费等。具体结算方式按照医保部门规定执行。2.医保办应及时与医保部门核对医保基金结算数据，确保结算数据准确无误。（二）结算流程1.临床科室在患者出院后，应及时将患者的病历资料、费用清单等报送医保办。2.医保办对报送的资料进行审核，审核通过后按照规定的结算方式与医保部门进行结算。3.财务科根据医保办提供的结算数据，及时办理医保基金的收付手续。（三）结算报表1.医保办应定期编制医保基金结算报表，如实反映医保基金结算情况。2.结算报表应包括医保基金收入报表、支出报表、结算明细报表等。3.医保办应将结算报表及时报送医保管理领导小组和相关部门。五、医保基金费用审核管理（一）审核原则1.合法性原则：审核医保基金费用是否符合国家法律法规和医保政策规定。2.合理性原则：审核医保基金费用是否合理，是否存在过度医疗、分解住院等违规行为。3.完整性原则：审核医保基金费用报销资料是否完整，包括病历、费用清单、发票等。（二）审核流程1.临床科室在患者出院后，应将患者的医保报销资料整理齐全后报送医保办。2.医保办安排专人对报销资料进行初审，初审内容包括资料的完整性、费用的合理性等。3.对初审通过的报销资料，医保办组织相关专家进行终审，终审内容包括医疗服务行为的规范性、费用的准确性等。4.医保办根据终审结果，对符合医保报销规定的费用予以报销，对不符合规定的费用不予报销，并向临床科室说明原因。（三）审核要点1.病历审核：审核病历书写是否规范、完整，诊断是否明确，治疗是否合理。2.费用清单审核：审核费用清单是否与病历相符，费用项目是否合理，收费标准是否正确。3.发票审核：审核发票是否真实有效，发票金额与费用清单是否一致。4.医保政策审核：审核医保报销费用是否符合医保政策规定的报销范围、报销比例等。（四）审核记录与档案管理1.医保办应建立医保基金费用审核记录制度，对每一笔审核业务进行详细记录，包括审核时间、审核人员、审核内容、审核结果等。2.审核记录应妥善保存，保存期限按照国家档案管理规定执行。3.医保办应建立医保基金费用审核档案管理制度，将审核过程中涉及的病历、费用清单、发票等资料整理归档，妥善保管。六、医保基金监督检查管理（一）内部监督检查1.医保办定期对本院医保基金使用情况进行内部监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范性、费用审核结算情况等。2.内部监督检查可采取日常检查、专项检查、抽查等方式进行。3.对检查中发现的问题，医保办应及时下达整改通知书，责令相关科室限期整改。整改完成后，医保办应进行复查，确保问题得到彻底解决。（二）外部监督检查1.积极配合医保部门、卫生行政部门等相关部门的外部监督检查工作，如实提供医保基金使用情况资料。2.对外部监督检查中发现的问题，应认真对待，及时整改，并将整改情况及时反馈给相关部门。（三）违规处理1.对于违反医保基金管理制度的科室和个人，视情节轻重给予相应的处理，包括批评教育、警告、罚款、暂停医保服务资格等。2.对于违规行为涉及的医保基金，应责令限期追回，并按照规定进行处理。3.对违规行为情节严重、构成犯罪的，依法移送司法机关处理。七、医保基金信息管理（一）信息系统建设与维护1.建立健全医保基金信息管理系统，实现医保基金管理的信息化、规范化、科学化。2.医保信息管理系统应与医保部门的信息系统对接，实时传输医保基金结算数据、费用审核数据等。3.定期对医保信息管理系统进行维护和升级，确保系统安全稳定运行。（二）信息安全管理1.加强医保基金信息安全管理，建立信息安全管理制度和应急预案。2.对医保基金信息系统的操作人员进行安全培训，提高操作人员的安全意识和操作技能。3.采取有效的安全防护措施，防止医保基金信息泄露、篡改等安全事故的发生。（三）信息统计与分析1.定期对医保基金信息进行统计分析，为医保基金管理决策提供依据。2.统计分析内容包括医保基金收支情况、医疗服务行为分析、医保政策执行情况分析等。3.医保办应及时将医保基金信息统计分析报告报送医保管理领导小组和相关部门。八、医保基金财务与会计管理（一）财务制度1.严格执行国家财务制度和医保政策规定，建立健全医保基金财务管理制度。2.医保基金财务管理制度应包括财务收支管理、预算管理、资产管理、成本核算管理等内容。3.按照规定设置医保基金会计科目和账簿，进行会计核算。（二）会计核算1.医保基金会计核算应遵循权责发生制原则、配比原则、历史成本原则等会计核算原则。2.按照国家统一的会计制度规定，对医保基金的收入、支出、结余等进行会计核算。3.定期编制医保基金财务会计报告，如实反映医保基金财务状况和收支情况。（三）财务审计1.定期对医保基金财务收支情况进行审计，确保医保基金财务收支合法合规。2.审计内容包括医保基金预算执行情况、费用结算情况、财务管理制度执行情况等。3.审计报告应及时报送医保管理领导小组和相关部门。九、医保基金档案管理（一）档案收集1.医保办负责收集医保基金管理过程中形成的各类档案资料，包括医保政策文件、医保管理制度、医保基金预算资料、费用结算资料及审核记录、监督检查资料、信息统计分析报告等。2.各科室应按照医保办要求及时将本科室涉及医保基金管理的相关资料报送医保办。（二）档案整理与归档1.医保办对收集到的档案资料进行分类整理，按照档案管理的要求进行编号、装订、编目等工作。2.将整理好的档案资料及时归档，存入专门的档案柜或档案库房，并建立档案目录索引，便于查询和管理。（三）档案保管1.档案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保档案资料的安全保管。2.定期对档案资料进行检查和维护，发现问题及时处理，确保档案资料的完整性和可读性。（四）档案查阅与借阅1.本院工作人员因工作需要查阅医保基金档案资料的，应填写档案查阅申请表，经医保办负责人批准后，方可查阅。2.外单位人员查阅医保基金档案资料的，应持有单位介绍信，经医保管理领导小组批准后，方可查阅。查阅过程中应严格遵守档案查阅规定，不得擅自复制、摘抄档案资料。3.