乡卫生院院感巡查制度

PAGE乡卫生院院感巡查制度一、总则（一）目的为加强乡卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本巡查制度。（二）适用范围本制度适用于乡卫生院全体工作人员及在院开展诊疗活动的所有部门和科室。（三）基本原则医院感染管理巡查工作遵循预防为主、依法管理、科学监测、持续改进的原则，确保医院感染管理措施的有效落实，保障患者和医务人员的健康安全。二、巡查组织与人员职责（一）巡查组织架构成立医院感染管理巡查小组，由医院感染管理部门负责人担任组长，成员包括临床科室主任、护士长、感控专职人员等。巡查小组负责定期对全院各科室进行医院感染管理巡查工作。（二）巡查人员职责1.组长职责全面负责医院感染管理巡查工作的组织、协调和指导。审核巡查计划、方案及报告，对巡查工作中发现的重大问题提出决策意见。定期向上级领导汇报医院感染管理巡查工作情况，协调解决巡查工作中遇到的困难和问题。2.临床科室主任职责负责本科室医院感染管理工作的自查自纠，配合巡查小组开展巡查工作。组织本科室人员学习医院感染管理相关知识和技能，落实医院感染防控措施。对本科室发生的医院感染病例及时进行调查、分析和报告，并采取有效控制措施。3.护士长职责负责本科室护理单元的医院感染管理工作，督促护理人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。检查本科室医疗器械、设备、物品的清洁、消毒、灭菌情况，确保医疗用品的安全使用。对本科室医院感染管理工作中存在的问题及时反馈，并协助整改落实。4.感控专职人员职责制定医院感染管理巡查计划和方案，明确巡查内容、方法和频次。具体实施医院感染管理巡查工作，对巡查中发现的问题进行详细记录，并及时反馈给相关科室和人员。对巡查结果进行汇总分析，撰写巡查报告，提出改进措施和建议。跟踪督促相关科室对巡查中发现的问题进行整改，定期对整改情况进行复查，确保问题得到有效解决。三、巡查内容（一）医院感染管理组织与制度1.科室医院感染管理小组是否健全，职责是否明确，工作是否落实。2.医院感染管理制度、流程是否完善，是否符合法律法规及行业标准要求，是否及时更新。3.医院感染管理相关工作记录是否完整、规范，包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等记录。（二）医务人员医院感染防控知识与技能1.医务人员是否接受医院感染管理相关知识培训，培训记录是否完整，培训效果是否达标。2.医务人员是否掌握医院感染防控基本技能，如手卫生、无菌技术操作、消毒隔离等，是否在工作中正确执行。（三）医疗废物管理1.医疗废物分类收集是否正确，包装袋、利器盒是否符合要求，有无混装现象。2.医疗废物交接登记是否及时、准确，记录内容是否完整，包括医疗废物的种类、数量、交接时间、交接双方签名等。3.医疗废物暂存处是否符合要求，是否定期清洁消毒，有无渗漏、鼠咬等情况。（四）消毒隔离措施1.科室空气、物体表面、地面消毒是否符合要求，消毒方法是否正确，消毒频次是否达标。2.医疗器械、设备、物品的清洁、消毒、灭菌是否规范，是否达到相应的卫生学标准。3.无菌物品存放是否符合要求，有无过期、污染等情况，无菌操作是否规范。4.隔离病房（区域）设置是否合理，隔离措施是否落实，医务人员防护用品穿戴是否正确。（五）医院感染监测1.医院感染病例监测是否及时、准确，有无漏报现象，监测资料是否定期分析、总结。2.环境卫生学监测是否按照规定的项目、频次进行，监测结果是否符合标准要求，对监测不合格情况是否及时采取整改措施。（六）抗菌药物合理使用1.抗菌药物管理制度是否健全，抗菌药物使用是否符合指征，有无滥用现象。2.抗菌药物使用前病原学送检率是否达标，是否根据药敏试验结果合理调整抗菌药物使用。3.抗菌药物使用强度是否控制在合理范围内，有无超常使用情况。四、巡查方法与频次（一）巡查方法1.现场检查：巡查人员深入各科室，对医院感染管理相关工作进行实地查看，包括医疗环境、设备设施、操作流程、物品摆放等。2.资料查阅：查阅科室医院感染管理工作记录、病历、检验报告、消毒灭菌监测报告等相关资料，检查其完整性、准确性和规范性。3.人员访谈：与医务人员、患者及家属进行访谈，了解医院感染防控措施的执行情况、患者对医院感染防控工作的知晓度和满意度等。（二）巡查频次医院感染管理巡查小组每月对全院各科室进行一次全面巡查，对重点科室（如手术室、产房、重症医学科、口腔科等）每周至少进行一次专项巡查。遇有特殊情况或发生医院感染暴发等突发事件时，应及时增加巡查频次。五、巡查结果反馈与整改（一）结果反馈每次巡查结束后，巡查小组应及时将巡查结果向被巡查科室进行反馈。反馈方式可采用现场反馈、书面反馈等形式，反馈内容应包括巡查中发现的问题、存在的风险及相应的整改建议。（二）整改要求1.被巡查科室应针对巡查中发现的问题，认真分析原因，制定切实可行的整改措施，并在规定时间内完成整改。2.整改措施应明确责任人员、整改期限和整改目标，确保整改工作落实到位。3.整改过程中，科室应积极配合巡查小组的跟踪检查，及时汇报整改进展情况，对整改过程中遇到的困难和问题及时沟通协调。（三）整改复查巡查小组对整改情况进行跟踪复查，复查内容包括整改措施的落实情况、问题是否得到有效解决、相关指标是否达到要求等。对整改不力或未按时完成整改的科室，应进行通报批评，并责令继续整改，直至达到要求。六、激励与约束机制（一）激励机制1.对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金、绩效加分等。2.将医院感染管理工作纳入科室综合目标考核内容，对在医院感染管理工作中表现优秀的科室，在评选先进科室、优秀团队等方面给予优先考虑。（二）约束机制1.对医院感染管理工作落实不到位，导致医院感染事件发生或出现严重违规行为的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理，包括批评教育、扣发绩效奖金、取消评优资格等。2.对因医院感染管理工作不力，造成不良社会影响的科室和个人，依法依规追究相应责任。七、培训与教育（一）培训计划制定医院感染管理部门应根据医院实际情况和医务人员需求，制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训方式和培训时间等。（二）培训内容1.法律法规和规章制度：如《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等相关法律法规及医院感染管理各项制度。2.医院感染防控知识与技能：包括医院感染的概念、传播途径、预防措施，手卫生、无菌技术操作、消毒隔离、医疗废物管理等技能操作规范，医院感染监测方法与数据分析等。3.抗菌药物合理使用：抗菌药物的分类、作用机制、临床应用原则，抗菌药物耐药性监测与防控等。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家授课，系统讲解医院感染管理相关知识和技能。2.科室培训：各科室根据本科室实际情况，定期开展科室内部培训，由科室负责人或感控兼职人员进行培训授课，强化本科室人员的医院感染防控意识和能力。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习，同时开展在线考核，检验学习效果。4.现场指导：感控专职人员深入科室，针对实际工作中存在的问题进行现场指导，规范操作流程，提高医务人员的实际操作能力。（四）教育宣传1.在