卫生室处方病例书写制度

PAGE卫生室处方病例书写制度一、总则1.目的为加强卫生室处方与病例书写管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生室全体医护人员。3.基本原则处方与病例书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合医学科学规律和医疗文书书写要求，尊重患者权益，保护患者隐私。二、处方书写规范1.基本要求处方必须由注册的执业医师或执业助理医师开具，并在处方上签名或加盖专用签章。处方内容应清晰、完整，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、就诊日期、临床诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、医师签名等。药品名称应使用通用名，不得使用商品名、曾用名、化学名等不规范名称。2.药品书写要求药品剂量、规格、用法用量应准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的表述。药品用法用量应根据患者病情、年龄、体质等因素合理确定，一般应按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。3.处方限量一般处方不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。4.处方修改处方开具后，原则上不得修改。如确需修改，应在修改处签名并注明修改日期。药品品种、规格、数量、用法用量等不得自行修改，如需调整，应重新开具处方。三、病例书写规范1.基本要求病例应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹清晰，表述准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病例。病例内容应包括患者基本信息、就诊日期、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化及转归等。病例书写应按照规定的格式和内容要求进行，不得缺项、漏项。2.病史书写要求主诉应简明扼要，能准确反映疾病的主要症状、体征及持续时间。现病史应详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状出现的部位、性质、程度、持续时间、缓解因素等，以及伴随症状、诊疗经过等。既往史应记录患者过去的健康状况，包括曾患疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。个人史应记录患者的个人生活习惯、职业、婚育史等。家族史应记录患者家族中与疾病相关的遗传病史、传染病史等。3.体格检查要求体格检查应全面、系统、规范，按照视、触、叩、听等顺序进行，记录检查结果。检查结果应准确、客观，避免主观臆断和遗漏重要体征。4.辅助检查要求辅助检查应根据患者病情合理选择，包括实验室检查、影像学检查、心电图检查等。辅助检查申请单应填写完整，注明检查项目、目的、患者基本信息等。检查报告应及时粘贴在病例中，并注明检查日期、检查机构等。5.诊断书写要求诊断应明确、准确，包括疾病的中文名、英文名、分类、分期等。诊断应按照主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断在后。诊断应根据患者的临床表现、辅助检查结果等综合判断，避免漏诊、误诊。6.治疗经过书写要求治疗经过应详细记录患者接受的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。药物治疗应记录药物名称、剂量、用法用量、用药时间等；手术治疗应记录手术名称、手术日期、手术医师等；物理治疗应记录治疗方法、治疗时间等。治疗经过应记录患者治疗后的病情变化，如症状缓解情况、体征改善情况等。7.病程记录要求病程记录应及时、准确，包括病情变化、诊疗措施调整、上级医师查房意见等。病程记录应按照规定的时间间隔进行书写，一般每天至少记录一次，病情变化时应随时记录。上级医师查房意见应详细记录上级医师对患者病情的分析、诊断、治疗建议等。四．处方病例审核与管理1.审核职责卫生室应设立处方病例审核岗位，由具有一定临床经验和审核能力的医师担任审核人员。审核人员负责对处方与病例进行审核，检查书写是否规范、诊断是否准确、用药是否合理等。2.审核内容处方审核内容包括：处方格式是否规范、医师签名是否真实、药品名称及剂型规格是否正确、用法用量是否合理、用药是否有配伍禁忌、处方限量是否符合规定等。病例审核内容包括：病例格式是否规范、病史书写是否完整准确、体格检查是否全面客观、辅助检查是否合理必要、诊断是否明确、治疗经过是否清晰等。3.审核流程医师开具处方或书写病例后，应先进行自我审核，确保书写规范、诊断准确、用药合理。审核人员在收到处方或病例后，应及时进行审核，对存在问题的处方或病例应及时反馈给医师，并要求其修改完善。医师对审核意见有异议的，可与审核人员进行沟通协商，必要时可请上级医师进行指导。4.处方病例保存处方与病例是医疗活动的重要记录，应妥善保存。处方保存期限为1年，普通病例保存期限为15年，住院病例保存期限为30年。处方与病例应按照规定的顺序装订成册，妥善保管，防止丢失、损坏。五、监督与考核1.监督检查卫生室应定期对处方与病例书写质量进行监督检查，检查内容包括书写规范、审核情况、保存情况等。监督检查可采用定期检查、不定期抽查、专项检查等方式进行。2.考核评价卫生室应建立处方与病例书写考核评价制度，对医护人员的书写质量进行考核评价。考核评价内容包括书写规范、诊断准确性、用药合理性、审核情况等。考核评价结果应与医护人员的绩效、职称晋升等挂钩。3.违规处理对