卫生院住院病历归档制度

PAGE卫生院住院病历归档制度一、总则（一）目的为加强卫生院住院病历管理，确保病历资料的完整性、准确性、规范性和安全性，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院所有住院病历的归档管理工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保病历管理工作合法合规。2.真实完整原则：病历记录应真实反映患者的病情、诊疗过程和医疗结果，保证病历资料的完整性。3.及时准确原则：病历应及时书写、整理和归档，确保信息准确无误。4.保密安全原则：严格保护患者隐私，确保病历资料的安全性，防止泄露和丢失。二、病历书写与整理（一）病历书写要求1.住院病历应按照卫生部《病历书写基本规范》等相关规定，由经治医师及时书写。2.病历内容应客观、真实、准确、完整、及时、规范，重点突出，逻辑清晰。3.各种记录应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的病历应符合相关要求。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）病历整理要求1.病历完成后，由责任护士负责整理，按照规定的顺序排列。2.整理后的病历应保持整齐、清洁，不得随意涂改、添加或抽取。3.病历中各种检查报告、检验单等应粘贴整齐，不得遗漏。三、病历归档流程（一）病历收集1.患者出院后，责任护士应在规定时间内将病历收集齐全，并进行初步核对。2.收集的病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、检查报告、医嘱单、体温单等。（二）病历审核1.病历收集完成后，由科室质控医师对病历进行审核。2.审核内容包括病历书写质量、诊疗合理性、医嘱准确性等。3.质控医师应在病历审核单上签字，并注明审核意见。（三）病历装订1.经审核合格的病历，由责任护士按照规定的格式进行装订。2.装订顺序为住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、检查报告、医嘱单、体温单等。3.病历装订应牢固、整齐，不得有散页、缺页等情况。（四）病历归档1.装订后的病历由科室专人负责送至卫生院病案室进行归档。2.病案室工作人员应认真核对病历的完整性和准确性，无误后进行归档登记。3.病历归档后应按照规定的存储方式进行保管，便于查询和使用。四、病历保管与借阅（一）病历保管1.卫生院应设立专门的病案室负责病历的保管工作。2.病案室应保持清洁、干燥、通风良好，配备必要的防火、防潮、防虫、防盗等设施。3.病历应按照年份、科室、病案号顺序进行排列存放，便于查找和管理。4.病历保管期限应按照国家有关规定执行，一般不少于30年。（二）病历借阅1.因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应填写病历借阅申请表，经科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。2.借阅病历应在规定时间内归还，不得转借他人。3.病案室工作人员应认真登记病历借阅情况，包括借阅人姓名、科室、借阅时间、归还时间等。4.借阅病历应妥善保管，不得涂改、损坏、丢失。如发现病历有损坏或丢失情况，借阅人应承担相应的责任。五、病历质量控制（一）质控组织1.卫生院成立病历质量控制小组，由医疗质量管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长、质控医师、质控护士等。2.病历质量控制小组负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估。（二）质控标准1.病历质量控制标准应符合卫生部《病历书写基本规范》等相关规定。2.病历质量控制标准应包括病历书写质量、诊疗合理性、医嘱准确性、护理记录完整性等方面。（三）质控方法1.病历质量控制小组应定期对病历进行随机抽查，检查病历质量。2.对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和责任人，并提出整改意见。3.科室应针对存在的问题进行整改，并将整改情况及时反馈给病历质量控制小组。4.病历质量控制小组应定期对病历质量检查结果进行总结分析，提出改进措施，不断提高病历质量。六、病历安全管理（一）安全制度1.卫生院应建立健全病历安全管理制度，明确病历保管、借阅、使用等环节的安全责任。2.病案室工作人员应严格遵守病历安全管理制度，确保病历资料的安全。（二）安全措施1.病案室应安装防盗门窗、监控设备等安全设施，确保病历资料的安全。2.病历应存放在专门的病历柜中，加锁保管。3.借阅病历应在病案室内进行，不得将病历带出病案室。4.对电子病历应采取加密存储、备份等安全措施，防止数据丢失和泄露。（三）应急处置1.如发生病历丢失、被盗、损坏等情况，应立即采取应急措施，保护现场，并及时报告卫生院领导和相关部门。2.对丢失的病历应及时查找，尽量恢复病历的完整性。3.对被盗、损坏的病历应进行评估，采取相应的补救措施，如重新书写、补充资料等。4.对因病历安全问题造成的不良后果，应依法依规追究相关责任人的责任。七、病历信息化管理（一）信息化建设1.卫生院应加强病历信息化建设，建立完善的电子病历系统。2.电子病历系统应符合国家有关标准和规范，具备病历书写、审核、归档、查询、统计等功能。（二）数据管理1.电子病历系统应保证数据的准确性、完整性和安全性。2.对电子病历数据应定期进行备份，防止数据丢失。3.严格控制电子病历数据的访问权限，确保数据的保密性。（三）应用与服务1.电子病历系统应方便临床医师使用，提高工作效率。2.为患者提供电子病历查询服务，方便患者了解自己的病情和诊疗情况。3.利用电子病历数据进