乡镇卫生院病历审核制度

PAGE乡镇卫生院病历审核制度一、总则1.目的为加强乡镇卫生院病历质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本病历审核制度。2.适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体医护人员书写的门诊病历、住院病历及各类检查检验申请单等医疗文书。3.基本原则病历审核应遵循客观、公正、及时、有效的原则，确保病历书写规范、准确、完整，真实反映患者病情及诊疗过程。二、病历审核组织架构1.审核小组成立由业务副院长担任组长，医务科科长、护理部主任、各临床科室主任为成员的病历审核小组。审核小组负责制定病历审核计划、组织实施审核工作、对审核结果进行分析总结，并提出改进措施。2.职责分工业务副院长：全面负责病历审核工作的领导与决策，协调解决审核过程中出现的重大问题。医务科科长：具体组织病历审核工作，制定审核标准和流程，汇总审核结果，定期向医院管理层汇报病历质量情况。护理部主任：负责审核护理病历，包括护理记录、医嘱执行情况等，确保护理工作规范、准确。各临床科室主任：负责本科室病历的自查自纠工作，对本科室医护人员书写的病历进行初步审核，并配合审核小组完成病历审核任务。三、病历审核内容与标准1.完整性病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等内容，各项记录应齐全，无缺项。住院病历还应包括病程记录、上级医师查房记录（首次查房记录应在患者入院8小时内完成，主治医师查房记录至少每3天1次，科主任查房记录至少每周1次）、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。2.准确性病历中的各项记录应真实、准确，数据可靠，避免错别字、涂改、伪造等情况。诊断应明确，依据充分，治疗方案应合理、有效，符合临床诊疗指南和规范。辅助检查报告应及时、准确，与病历记录相互印证，检查申请单填写应规范，包括患者基本信息、检查项目、检查目的等。3.规范性病历书写应使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。各项记录应按照规定的格式和顺序书写，眉栏、页码填写完整，不得随意更改。医嘱单应书写规范，包括医嘱内容、开立时间、执行时间、执行者签名等，医嘱变更或停止应及时注明原因。护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用统一的护理记录单，记录内容应包括患者病情观察、护理措施及效果评价等。4.及时性门诊病历应在患者就诊时及时书写完成，急诊病历应在接诊后5分钟内完成。住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。病程记录应及时书写，病情变化时应随时记录，上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等应在规定时间内完成。四、病历审核流程1.科室自查各临床科室医护人员在完成病历书写后，应首先进行自查，确保病历内容完整、准确、规范。科室主任应定期对本科室病历进行全面检查，发现问题及时督促整改。2.审核小组定期审核审核小组每月制定病历审核计划，随机抽取一定数量的病历进行审核。审核人员按照审核标准，对病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行详细检查，并填写病历审核记录表。3.专项审核根据医院管理需要或病历质量反馈情况，审核小组可针对特定类型的病历或重点问题进行专项审核。例如，对新开展手术的病历、疑难重症病历、投诉较多的病历等进行重点审核，深入分析存在的问题，提出针对性的改进措施。4.反馈与整改审核小组将审核结果及时反馈给相关科室和个人。对于存在问题的病历，应详细指出问题所在，并提出整改意见。科室接到反馈后，应组织相关人员进行整改，整改完成后将整改情况书面报告审核小组。5.跟踪复查审核小组对整改后的病历进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。对于整改不力的科室和个人，应进行批评教育，并纳入绩效考核。五、病历审核结果应用1.绩效考核将病历质量纳入医护人员绩效考核体系，根据审核结果对表现优秀的科室和个人给予奖励，对存在问题较多的科室和个人进行相应的处罚。具体考核指标包括病历甲级率、乙级率、丙级率等。2.职称晋升与评优评先病历质量作为医护人员职称晋升、评优评先的重要参考依据。在职称晋升评审中，对于病历质量不符合要求的人员，实行一票否决制。在评优评先活动中，优先推荐病历质量优秀的科室和个人。3.医疗质量持续改进通过病历审核，及时发现医疗过程中存在的问题和不足，分析原因，采取针对性的改进措施，不断提高医疗质量和服务水平。审核小组应定期对病历审核结果进行分析总结，形成质量分析报告，为医院管理决策提供依据。六、病历审核相关培训与教育1.定期培训医院应定期组织病历书写规范培训，邀请专家进行授课，讲解病历书写的最新要求和审核标准。培训内容应包括病历书写基本规范、各类病历书写要点、审核常见问题及处理方法等。培训对象为全体医护人员，培训频率每年不少于2次。2.专项培训针对病历审核中发现的突出问题，组织专项培训。例如，针对病历书写不规范、诊断不准确、治疗方案不合理等问题，邀请相关专家进行深入讲解和案例分析，提高医护人员对问题的认识和解决能力。3.案例分析与讨论定期选取典型的病历案例进行分析讨论，组织医护人员共同学习、交流，分析病历中存在的问题及原因，提出改进建议。通过案例分析与讨论，加深医护人员对病历书写规范的理解和掌握，提高病历质量意识。4.继续教育鼓励医护人员参加上级医疗机构组织的病历书写相关的继续教育活动，及时了解行业最新动态和要求。医院应给予一定的支持和保障，确保医护人员能够参加相关培训和学术交流活动。七、病历审核档案管理1.档案建立审核小组应建立病历审核档案，将每次审核的相关资料进行整理归档。档案内容包括病历审核计划、审核记录表、审核结果反馈单、科室整改报告、跟踪复查记录等。2.档案保管病历审核档案应妥善保管，按照档案管理规定进行分类存放，确保档案资料的完整性和安全性。档案保管期限为[X]年，以备查阅和追溯。3.档案查阅因工作需要查阅病历审核档案的，应按照医院档案查阅制度办理相关手续。查阅人员不得擅自涂改、抽取、销毁档案资料，严禁泄露档案内容。八、病历审核中的沟通与协调1.与临床科室的沟通审核小组在病历审核过程中，应加强与临床科室的沟通与交流。对于审核中发现的问题，及时与科室主任和相关医护人员进行沟通，了解情况，共同分析原因，提出合理的改进建议，并协助科室做好整改工作。2.与患者及家属的沟通在涉及患者病历质量问题的沟通中，应注意方式方法，避免引起患者及家属的误解和不满。对于患者及家属提出的疑问和诉求，应耐心解答，做好解释工作，维护医院良好形象。3.与其他部门的协调病历审核工作涉及多个部门，如医务科、护理部、信息科、药剂科等。审核小组应加强与各部门的协