乡镇卫生院医保基金管理制度

PAGE乡镇卫生院医保基金管理制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医保基金管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员及医保基金使用管理相关活动。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策，依法依规管理和使用医保基金。2.安全性原则：确保医保基金专款专用，防止基金流失，保障基金安全。3.合理性原则：合理控制医疗费用，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，确保医保基金使用合理、有效。4.公开透明原则：医保基金管理相关信息应公开透明，接受社会监督。二、医保基金管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理领导小组。其职责为：1.全面负责本院医保基金管理工作，贯彻执行国家医保政策法规。2.制定和完善本院医保基金管理制度及相关措施。3.定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中的重大问题。4.监督检查本院医保基金使用管理情况，对违规行为进行处理。（二）医保办公室医保办公室设在医务科，负责本院医保基金管理的具体工作。其职责为：1.负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态。2.组织开展医保政策培训，提高全院工作人员的医保政策知晓率和执行能力。3.审核医保报销单据，确保报销信息准确无误。4.对医保基金使用情况进行统计分析，定期向上级主管部门报告。5.受理医保患者投诉，协调解决医保纠纷。（三）临床科室医保管理小组各临床科室成立以科室主任为组长，护士长及医保专员为成员的医保管理小组。其职责为：1.负责本科室医保政策的宣传和贯彻执行。2.监督本科室医务人员的医疗服务行为，确保合理检查、合理治疗、合理用药。3.协助医保办公室做好医保报销单据的审核工作。4.收集本科室医保患者的意见和建议，及时反馈给医保办公室。三、医保基金预算管理（一）预算编制1.医保办公室根据上年度医保基金使用情况、本年度业务发展计划及医保政策调整等因素，编制本年度医保基金预算草案。2.预算草案应包括医保基金收入预算和支出预算两部分。收入预算主要根据预计的医保患者就诊人数、医保报销比例等因素进行测算；支出预算主要包括药品费用、诊疗费用、医疗耗材费用等。3.医保办公室将编制好的预算草案提交医保管理领导小组审议，经审议通过后报上级主管部门备案。（二）预算执行1.各科室应严格按照医保基金预算执行，控制医疗费用支出。2.医保办公室定期对医保基金预算执行情况进行监控和分析，及时发现问题并采取措施加以解决。3.如遇特殊情况需要调整医保基金预算，应按照规定程序报医保管理领导小组审批，并报上级主管部门备案。四、医保基金财务管理（一）账户管理1.本院设立医保基金专用账户，用于核算医保基金的收支情况。2.医保基金专用账户应严格按照国家有关规定进行管理，确保基金安全。3.财务科应定期与医保经办机构核对医保基金账目，及时发现和纠正账目不符问题。（二）收入管理1.医保患者就医时，应按照医保政策规定收取个人应负担的费用，并开具合法有效的票据。2.本院应及时将医保报销金额足额上缴医保基金专用账户，不得截留、挪用。3.财务科应定期对医保基金收入情况进行统计分析，确保收入数据准确无误。（三）支出管理1.医保基金支出应严格按照医保政策规定的范围和标准执行，不得超范围、超标准支付。2.各科室应在每月末将医保报销单据整理汇总后交医保办公室审核，经审核无误后报财务科办理支付手续。3.财务科应按照审核后的报销金额及时支付给相关科室或个人，并做好账务处理。4.医保基金支出应严格执行审批制度，重大支出项目应报医保管理领导小组审批。五、医保服务管理（一）医疗服务规范1.医务人员应严格遵守医疗服务规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。2.严格执行诊疗项目、医疗服务设施和药品目录，不得擅自增加或减少收费项目，不得分解住院、挂床住院。3.加强医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量。（二）医保政策宣传1.医保办公室应定期组织开展医保政策宣传活动，向全院工作人员及患者宣传医保政策法规、报销流程等内容。2.在医院显著位置设置医保宣传栏，公布医保政策、报销比例、就医流程等信息，方便患者了解。3.医务人员在为患者提供医疗服务过程中，应主动向患者宣传医保政策，解答患者疑问。（三）医保患者就医管理1.医保患者就医时，应持本人有效身份证件和医保卡办理挂号、就诊、缴费、报销等手续。2.医务人员应认真核对患者身份信息和医保卡信息，确保就医信息准确无误。3.严格执行首诊负责制，不得推诿、拒收医保患者。六、医保基金监督检查（一）内部监督1.医保管理领导小组定期对本院医保基金使用管理情况进行监督检查，发现问题及时整改。2.医保办公室每月对医保报销单据进行抽查审核，对发现的问题及时反馈给相关科室并督促整改。3.各临床科室医保管理小组应定期对本科室医保基金使用情况进行自查自纠，发现问题及时报告。（二）外部监督1.积极配合医保经办机构的监督检查，如实提供医保基金使用管理相关资料。2.接受社会监督，对群众举报的医保违规行为及时进行调查处理，并将处理结果向社会公开。七、医保违规处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：分解住院、挂床住院。伪造医疗文书骗取医保基金。超范围、超标准收费。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施骗取医保基金。虚记、多记医疗费用。其他违反医保政策规定的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保管理领导小组应根据情节轻重，按照相关规定给予相应的处理措施，包括批评教育、警告、罚款、暂停医保服务资格等。2.对违规行为涉及的医务人员，按照医院内部管理规定进行严肃