乡镇卫生院医保相关制度

PAGE乡镇卫生院医保相关制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员及在本院接受医疗服务的医保参保人员。（三）基本原则1.严格执行国家医保政策法规，确保医保工作合法合规。2.以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务，保障参保人员的医疗需求。3.强化医保基金管理，确保基金安全，杜绝浪费和违规使用。4.加强内部管理，规范医疗行为，提高医疗质量，控制医疗费用。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。领导小组负责全面领导和决策本院医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责医保管理工作的具体组织实施。其主要职责包括：1.贯彻执行国家医保政策法规，组织制定本院医保管理制度和操作流程。2.负责医保政策的宣传、培训和咨询工作，提高全院工作人员的医保政策知晓率和执行能力。3.审核医保报销单据，确保报销信息准确无误，及时结算医保费用。4.对医保运行情况进行统计分析，定期向上级医保部门和医院医保管理领导小组汇报。5.受理参保人员的医保投诉和举报，协调解决医保纠纷。6.加强与医保部门的沟通协调，及时了解医保政策动态，争取医保支持。（三）各科室职责1.临床科室严格执行医保政策法规和本院医保管理制度，规范医疗服务行为。负责本科室医保患者的就医管理，准确记录患者基本信息和诊疗情况。合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用，确保医保基金合理使用。协助医保管理办公室做好医保报销单据的审核和医保费用的结算工作。积极配合医保管理部门的监督检查，及时整改存在的问题。2.药房严格执行药品管理规定和医保药品目录，确保药品质量和供应。认真审核医保患者的用药处方，杜绝超目录用药、分解住院用药等违规行为。做好药品出入库登记和医保药品费用统计工作，协助医保管理办公室做好医保费用结算。3.收费室严格执行物价政策和医保收费标准，准确收取医保患者的医疗费用。做好医保患者费用结算工作，及时将医保报销信息反馈给患者。配合医保管理办公室做好医保费用的统计和分析工作。4.信息科负责医保信息系统的维护和管理，确保系统正常运行。及时准确地传输医保患者的就医信息和费用数据，保障医保结算工作的顺利进行。协助医保管理办公室做好医保数据的统计分析和报表上报工作。三、医保服务管理（一）就医服务1.医院应在显著位置公示医保政策、就医流程、收费标准、医保报销范围等信息，方便参保人员了解。2.医务人员应热情接待参保患者，主动询问患者医保类型，认真核对患者身份信息，确保就医信息准确无误。3.严格执行首诊负责制，为参保患者提供及时、有效的诊断和治疗服务。不得推诿、拒诊医保患者。4.按照医保规定的诊疗项目和服务设施范围为患者提供服务，不得擅自增加或减少项目。（二）医疗文书管理1.医务人员应认真书写医疗文书，确保病历资料真实、完整、准确、规范。病历书写应符合《病历书写基本规范》和医保管理要求。2.医疗文书应详细记录患者的病情、诊断、治疗过程、用药情况等信息，为医保报销提供准确依据。3.严禁伪造、篡改、隐匿、销毁医疗文书，一经发现，将严肃追究相关人员责任。（三）医疗费用管理1.严格执行医保收费标准，不得擅自提高或降低收费。收费项目应明码标价，不得分解收费、重复收费。2.合理控制医疗费用，严格掌握出入院标准，杜绝挂床住院、分解住院等违规行为。3.加强医保报销单据的审核管理，确保报销项目真实、合规、有效。对不符合医保报销规定的费用，不得纳入医保报销范围。4.建立医保费用预警机制，定期对医保费用进行分析评估，超过预警指标的科室应及时查找原因并采取措施加以控制。四、医保报销管理（一）报销流程1.参保患者就医结束后，由科室负责收集整理患者的医保报销资料，包括病历、检查检验报告、费用清单、发票等。2.科室将报销资料交至医保管理办公室，医保管理办公室工作人员对资料进行初审，审核无误后录入医保信息系统。3.医保管理办公室将初审后的报销资料提交至医保部门进行复审，复审通过后，医保部门将报销费用拨付至医院账户。4.医院财务科根据医保部门拨付的费用，及时与患者结算，退还患者自付部分费用。（二）报销审核要点1.审核参保患者的身份信息，确保就医人员与医保参保信息一致。2.审核医疗服务项目是否符合医保报销范围，有无超目录、超标准收费等情况。3.审核病历资料是否完整、真实、规范，与医疗费用是否相符。4.审核费用清单是否准确、清晰，各项费用的计算是否正确。5.审核发票是否真实有效，印章是否齐全。（三）报销结算管理1.医保管理办公室应定期与医保部门核对报销数据，确保结算金额准确无误。2.对于医保报销过程中出现的问题，如报销比例争议、费用审核不通过等，医保管理办公室应及时与医保部门沟通协调，妥善解决。3.建立医保报销结算台账，详细记录每笔报销业务的相关信息，以备查询和统计分析。五、医保监督检查（一）内部监督1.医保管理领导小组定期对本院医保管理工作进行检查，发现问题及时督促整改。2.医保管理办公室每月对各科室医保工作进行抽查，重点检查医保政策执行情况、医疗服务行为、费用控制等方面。3.各科室应定期开展自查自纠工作，及时发现和纠正本科室医保工作中存在的问题。（二）外部监督1.积极配合医保部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。2.对于医保部门提出的整改意见，应认真落实，按时反馈整改情况。3.接受社会监督，设立医保投诉举报电话和邮箱，及时受理参保人员的投诉和举报。对投诉举报事项应认真调查核实，依法依规处理，并将处理结果及时反馈给举报人。（三）违规处理1.对于违反医保政策法规和本院医保管理制度的科室和个人，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、暂停医保服务资格等处理。2.因违规行为导致医保基金损失的，应责令相关科室和个人追回损失，并依法依规追究责任。3.对于违规情节严重、构成犯罪的，移交司法机关依法处理。六、医保培训与宣传（一）培训1.定期组织全院工作人员参加医保政策法规培训，培训内容包括医保政策解读、医保报销流程、医疗服务规范等。2.根据不同岗位需求，开展针对性的医保业务培训，提高工作人员的医保业务水平和操作能力。3.鼓励工作人员自主学习医保知识，参加各类医保培训和学术交流活动，不断更新知识结构，提升服务质量。（二）宣传1.通过医院宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、就医流程、报销指南等内容，提高参保人员的知晓率。2.定期