卫生院执业卫生管理制度

PAGE卫生院执业卫生管理制度一、总则1.目的本制度旨在加强卫生院执业卫生管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗质量，维护患者健康权益，促进卫生院可持续发展，依据国家相关法律法规及行业标准制定。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、各科室及所有医疗活动相关场所。3.基本原则依法执业原则：严格遵守国家法律法规，依法开展执业活动。质量第一原则：始终将医疗质量放在首位，确保医疗服务安全有效。预防为主原则：积极采取预防措施，减少医疗差错和事故发生。全员参与原则：全体工作人员共同参与执业卫生管理，履行各自职责。二、医疗机构执业许可管理1.许可申请与审批卫生院应按照规定向当地卫生行政部门申请医疗机构执业许可证，提交真实、准确、完整的申请材料。卫生行政部门对申请材料进行审核，必要时进行现场审查，符合条件的予以批准，颁发执业许可证。2.许可变更与延续卫生院名称、地址、法定代表人、诊疗科目、床位等登记事项发生变更时，应在规定时间内向原发证机关申请办理变更登记。执业许可证有效期届满，需继续执业的，应在有效期届满前一定期限内向原发证机关申请延续，经审核合格的予以延续。3.许可校验卫生院应按照规定每年进行执业校验，提交校验申请及相关材料。卫生行政部门对校验材料进行审核，必要时进行现场校验，校验合格的在执业许可证上加盖校验合格章。三、人员资质与执业管理1.人员资质要求从事医疗卫生技术工作的人员，必须具备相应的专业学历、资格证书，并经注册取得执业证书。新入职人员应在规定时间内完成注册手续，未取得执业证书者不得独立从事诊疗活动。2.执业注册与变更卫生院负责为符合条件的人员办理执业注册手续，及时更新人员执业信息。工作人员因工作调动、离职等原因需变更执业地点、执业范围等，应按照规定办理变更注册手续。3.人员培训与考核卫生院应制定人员培训计划，定期组织业务培训，提高工作人员业务水平和职业道德素养。建立人员考核制度，对工作人员的业务能力、工作业绩、职业道德等进行考核，考核结果与绩效挂钩。四、医疗质量管理1.质量管理组织与职责成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任，各科室负责人为成员，负责制定医疗质量管理制度、目标和计划，组织实施医疗质量控制和持续改进工作。各科室设立质量管理小组，负责本科室医疗质量的日常管理和监控。2.医疗质量管理制度制定医疗质量核心制度，包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术安全核查制度、抗菌药物分级管理制度等，确保医疗行为规范有序。建立医疗质量考核评价体系，定期对医疗质量进行检查、评估和分析，对存在的问题及时整改。3.医疗安全管理加强医疗安全风险防范，建立医疗风险预警机制，对可能出现的医疗风险进行评估和预防。严格执行医疗安全管理制度，如医疗纠纷处理制度、医疗事故报告制度等，妥善处理医疗纠纷和事故，保障患者和卫生院合法权益。五、医疗技术临床应用管理1.技术准入管理卫生院开展的医疗技术应符合国家相关规定和技术准入标准，对新开展的医疗技术进行严格的论证和审批。未经批准不得擅自开展限制类医疗技术。建立医疗技术档案，记录技术开展情况、临床应用效果等信息。2.技术临床应用管理从事医疗技术临床应用的医务人员应具备相应的技术能力和资质，严格按照技术操作规程进行操作。加强对医疗技术临床应用的监测和评估，定期对技术应用效果进行分析总结，不断提高技术水平。六、医疗文书管理1.文书书写规范医务人员应按照规定认真书写门诊病历、住院病历、医嘱单、检查检验报告等医疗文书，做到内容真实、完整、准确、及时、规范。医疗文书应使用规范的医学术语和中文书写，不得涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书。2.文书审核与归档科室负责人应对本科室医疗文书进行审核，确保文书质量。卫生院应按照规定及时对医疗文书进行归档管理，妥善保存，便于查阅和使用。七、医院感染管理1.感染管理组织与职责成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，各科室负责人为成员，负责制定医院感染管理工作计划、制度和措施，组织实施医院感染监测、防控和管理工作。设立医院感染管理部门或配备专（兼）职人员，负责医院感染管理的具体工作。2.感染防控措施加强医院感染监测，对重点科室（如手术室、产房、重症监护室等）、重点部位（如手术切口、导管相关血流感染等）进行重点监测，及时发现感染病例和危险因素。严格执行消毒隔离制度，规范医疗器械、物品的清洗、消毒、灭菌操作，防止交叉感染。加强医务人员手卫生管理，严格执行手卫生规范，提高手卫生依从性。3.医疗废物管理按照医疗废物管理相关规定，对医疗废物进行分类收集、存放、转运和处置，防止医疗废物流失、泄漏和扩散。医疗废物处置应符合环保要求，交由有资质的单位进行处理。八、药品与医疗器械管理1.药品管理严格执行药品采购管理制度，从合法渠道采购药品，确保药品质量。加强药品储存管理，按照药品储存条件分类存放，定期盘点药品，确保账物相符。规范药品调配和使用，严格执行处方管理制度，加强对特殊药品（如麻醉药品、精神药品等）的管理。2.医疗器械管理建立医疗器械采购、验收、使用、维护、报废等管理制度，确保医疗器械安全有效使用。对医疗器械进行定期检查、维护和校准，及时更新老化、损坏的医疗器械。加强医疗器械不良事件监测，及时报告和处理医疗器械不良事件。九、环境卫生与消毒管理1.环境卫生要求保持卫生院室内外环境整洁，定期进行清扫、消毒，消除卫生死角。加强对卫生院污水、污物的处理，确保达标排放，防止环境污染。2.消毒管理制定消毒管理制度，明确消毒范围、方法、频次等要求。对诊疗区域、医疗器械、物品等进行定期消毒，确保消毒效果。加强对消毒效果的监测，定期进行消毒效果检测，确保消毒质量。十、投诉与纠纷管理1.投诉接待与处理设立专门的投诉接待窗口或渠道，及时受理患者及家属的投诉。对投诉事项进行详细记录，认真调查核实，在规定时间内给予答复和处理。分析投诉原因，采取有效措施进行整改，避免类似投诉再次发生。2.医疗纠纷处理发生医疗纠纷时，应及时启动纠纷处理机制，积极与患者及家属沟通协商，妥善解决纠纷。按照医疗纠纷处理相关规定，及时报告上级主管部门，配合做好调查处理工作。总结医疗纠纷经验