卫生室实名就医制度

PAGE卫生室实名就医制度一、总则（一）目的为加强卫生室医疗服务管理，规范就医秩序，保障患者医疗安全，维护患者合法权益，特制定本实名就医制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生室所有就诊患者，包括门诊患者、急诊患者以及接受住院治疗的患者。（三）基本原则1.真实性原则：患者就医时应提供真实有效的个人身份信息，确保医疗记录准确无误。2.保密性原则：卫生室工作人员应对患者的个人信息严格保密，不得泄露。3.合法性原则：制度的制定与实施应符合国家法律法规及医疗卫生行业标准的要求。二、患者就诊信息登记（一）首次就诊登记1.患者首次来卫生室就诊时，应在挂号处或导医台填写个人基本信息登记表，内容包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址等。2.患者需提供有效身份证件（身份证、医保卡、军官证等），工作人员应认真核对证件信息，并将其与登记表上的信息进行比对，确保一致。3.对于无法提供有效身份证件的患者，应在登记表上注明原因，并由患者签字确认。同时，工作人员应告知患者尽快补办身份证件，并在下次就诊时提供。（二）复诊信息更新1.复诊患者应携带之前就诊的病历及有效身份证件。若患者个人信息发生变更（如姓名、联系方式、家庭住址等），应主动告知卫生室工作人员，并及时更新登记信息。2.工作人员在接诊复诊患者时，应核对患者身份信息，确认无误后，方可继续进行诊疗服务。如发现患者身份信息与之前登记不符，应要求患者重新核实并更新信息。（三）特殊情况处理1.对于未成年人就诊，应由监护人陪同，并提供监护人的有效身份证件及未成年人的户口簿等相关证明材料。工作人员应在登记表上准确登记未成年人及监护人的信息。2.对于无民事行为能力或限制民事行为能力的患者，应由其法定代理人陪同就诊，并按照上述要求进行信息登记。3.对于急诊患者，在病情紧急的情况下，可先进行救治，但应在救治过程中或病情稳定后尽快完成身份信息登记。三、医疗文书书写与管理（一）病历书写要求1.医生应按照卫生部《病历书写基本规范》的要求，认真书写病历。病历内容应包括患者基本信息、就诊时间、症状、体征、诊断、治疗方案、医嘱等，确保病历记录真实、准确、完整、及时。2.在病历书写过程中，医生应准确填写患者姓名、性别、年龄、身份证号码等身份信息，与就诊登记信息保持一致。同时，应注明患者的联系方式，以便随访及紧急情况联系。3.对于诊断不明确或病情复杂的患者，医生应详细记录病情变化及诊疗过程，必要时应进行会诊或转诊，并在病历中注明相关情况。（二）医疗文书保管1.卫生室应建立完善的医疗文书保管制度，确保病历等医疗文书的安全与完整。病历应按照规定的格式和顺序进行整理、装订，并妥善存放于病历档案柜中。2.医疗文书的保管期限应符合国家相关法律法规及医疗卫生行业标准的要求。一般情况下，门诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。3.患者有权复印或复制其病历等医疗文书。卫生室应按照相关规定，为患者提供病历复印或复制服务，并收取合理的费用。在复印或复制病历时，工作人员应认真核对患者身份信息，确保复印件与原件一致，并加盖卫生室病历复印专用章。四、信息安全与保密（一）信息安全管理1.卫生室应建立健全信息安全管理制度，加强对患者个人信息的保护。配备必要的信息安全设备和技术手段，如防火墙、加密软件等，防止患者信息泄露、篡改或丢失。2.对涉及患者信息管理的计算机系统、网络设备等，应设置严格的用户权限和密码管理机制。工作人员应妥善保管个人账号和密码，不得随意泄露或转借他人使用。3.定期对卫生室信息系统进行安全检查和维护，及时发现并处理安全隐患。同时，应制定信息安全应急预案，以应对可能出现的信息安全事件。（二）保密措施1.卫生室工作人员应严格遵守保密制度，对患者的个人信息、病情、诊疗记录等予以保密。未经患者书面同意，不得向任何第三方泄露患者信息。2.在诊疗过程中，工作人员应注意保护患者隐私，避免在公共场合谈论患者病情。如需讨论患者病情，应在私密空间进行，并确保不被无关人员听到。3.对于因工作需要接触患者信息的人员，如医生、护士、医技人员、管理人员等，卫生室应与其签订保密协议明确其保密义务和责任。如发现工作人员违反保密制度，应依法依规追究其责任。五、监督与考核（一）监督机制1.卫生室应设立专门的监督小组，负责对实名就医制度的执行情况进行监督检查。监督小组应由卫生室负责人、医务科人员、护理部人员等组成，定期对各科室实名就医制度的落实情况进行巡查。2.建立患者投诉举报机制，鼓励患者对违反实名就医制度的行为进行投诉举报。卫生室应设立专门的投诉举报电话、邮箱或意见箱，并及时受理患者投诉举报。对于投诉举报内容，应认真调查核实，并将处理结果及时反馈给患者。（二）考核办法1.将实名就医制度的执行情况纳入卫生室工作人员的绩效考核体系。制定详细的考核指标和评分标准，对各科室及工作人员在患者信息登记、医疗文书书写、信息安全与保密等方面的工作进行量化考核。2.考核结果与工作人员的绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩。对于实名就医制度执行不力的科室和个人，应进行通报批评，并责令其限期整改。如因违反制度给患者造成损失或不良影响的，应依法依规追究相关人员的责任。六、培训与宣传（一）培训计划1.卫生室应制定实名就医制度培训计划，定期组织工作人员进行培训。培训内容包括制度解读、操作流程、信息安全与保密知识等，确保工作人员熟悉并掌握实名就医制度的要求和操作规范。2.培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析等多种形式，提高培训效果。同时，应鼓励工作人员之间相互交流学习，分享经验，共同提高实名就医制度的执行水平。（二）宣传工作1.通过多种渠道向患者宣传实名就医制度的重要性和必要性，如在卫生室显著位置张贴宣传海报、发放宣传手册、利用电子显示屏滚动播放宣传标语等。2.在患者就诊前，工作人员应向患者详细介绍实名就医制度的相关规定和流程，告知患者提供真实信息的意义和作用，引导患者积极配合实名就医工作。3.加强与患者的沟通交流，及时解答患者关于实名就医制度的疑问和困惑，提高患者对制度的