卫生院感控督查员制度

PAGE卫生院感控督查员制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染控制管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。本制度旨在规范卫生院感控督查员的工作行为，明确其职责与权限，确保感染控制工作的有效落实，降低医院感染的发生率，保护患者、医护人员及其他人员的健康。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及行业标准制定。这些法律法规和标准为卫生院的感染控制工作提供了明确的要求和指导，是制定本制度的重要依据。（三）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。同时，也适用于在卫生院内开展医疗活动的所有部门和科室，涵盖门诊、病房、手术室、检验科、药房等各个区域。（四）基本原则1.预防为主原则强调通过采取有效的预防措施，如加强消毒隔离、规范无菌操作、提高医护人员手卫生依从性等，预防医院感染的发生。2.全员参与原则感染控制工作涉及卫生院的各个环节和全体人员，需要全体工作人员共同参与，形成全员防控的良好氛围。3.科学管理原则运用科学的方法和手段，对感染控制工作进行管理，包括监测、评估、干预等环节，确保管理工作的科学性和有效性。4.持续改进原则不断总结经验教训，持续优化感染控制措施，提高感染控制水平，适应不断变化的医疗环境和患者需求。二、感控督查员职责（一）日常督查1.对卫生院各科室的消毒隔离工作进行定期检查，包括病房、门诊、手术室、检验科等重点区域。检查内容涵盖物体表面、空气、医疗器械等的消毒情况，确保消毒措施符合规范要求。2.监督医护人员的手卫生执行情况，观察医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节是否正确洗手或使用手消毒剂。3.检查医疗废物的分类收集、暂存及转运情况，确保医疗废物按照规定进行处理，防止医疗废物泄漏、流失等情况发生。4.查看无菌物品的保存条件和有效期，检查无菌操作过程是否符合无菌原则，防止因无菌操作不当导致感染。（二）培训与指导1.定期组织卫生院工作人员参加感染控制知识培训，培训内容包括医院感染的基本知识、防控措施、法律法规等。根据不同岗位人员的需求，制定有针对性的培训计划，提高培训效果。2.在日常工作中，对医护人员进行感染控制技术操作的现场指导，如正确的洗手方法、无菌技术操作等，及时纠正不规范的操作行为。3.针对新入职员工，开展专门的岗前感染控制培训，使其尽快熟悉卫生院的感染控制要求和工作流程。（三）监测与报告1.负责医院感染病例的监测工作，及时发现医院感染的聚集性病例和暴发事件。对监测数据进行收集、整理和分析，定期向卫生院感染管理委员会汇报监测结果。2.当发现医院感染疑似病例或确诊病例时，立即按照规定进行报告，并配合相关部门开展调查和处理工作。报告内容包括病例的基本信息、感染部位、感染时间、可能的感染源等。3.对医院感染监测资料进行分析总结，查找感染危险因素，提出改进措施和建议，为卫生院感染控制工作提供科学依据。（四）风险评估1.定期对卫生院的感染控制工作进行风险评估，识别潜在的感染风险因素，如重点科室、重点环节、特殊人群等。2.根据风险评估结果，制定相应的风险控制措施，优先对高风险因素进行干预，降低感染发生的可能性。3.跟踪风险控制措施的实施效果，及时调整风险评估和控制策略，确保风险始终处于可控状态。（五）应急处置1.参与制定医院感染应急预案，明确在发生医院感染暴发等突发事件时的应急处置流程和各部门职责。2.在突发事件发生时，迅速到达现场，协助开展调查、采样、隔离、消毒等应急处置工作，控制事件的蔓延。3.及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告事件情况，并配合相关部门进行后续的调查处理和整改工作。三、感控督查员工作流程（一）督查计划制定1.根据卫生院的实际情况和感染控制工作重点，每月制定详细的督查计划。计划内容包括督查的科室、时间、项目、人员安排等。2.提前与被督查科室沟通，告知督查时间和内容，确保科室做好准备工作。（二）现场督查实施1.按照督查计划，准时到达被督查科室，采用现场查看、询问、查阅资料等方式进行全面督查。2.认真记录督查中发现的问题，包括问题的具体情况、涉及人员、存在的风险等。记录要客观、准确、详细，以便后续分析和整改。（三）问题反馈与沟通1.督查结束后，及时与被督查科室负责人进行沟通，反馈督查中发现的问题。沟通方式要注重方式方法，以促进问题的有效解决为目的。2.向科室负责人解释问题的严重性和可能带来的后果，并共同商讨整改措施。对于整改措施要明确责任人和整改期限，确保问题得到及时整改。（四）整改跟踪与复查1.按照约定的整改期限，对被督查科室的整改情况进行跟踪检查。检查整改措施是否落实到位，问题是否得到有效解决。2.对整改不力的科室，再次进行沟通和指导，督促其加快整改进度。对于多次整改仍不符合要求的科室，要采取进一步的措施，如通报批评、纳入绩效考核等。（五）总结与报告1.定期对督查工作进行总结，分析医院感染控制工作的整体情况，总结经验教训。2.将督查总结报告提交给卫生院感染管理委员会，为医院感染控制决策提供依据。同时，将相关信息反馈给各科室，促进全院感染控制水平的提升。四、培训与考核（一）培训内容1.法律法规深入学习《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规，明确卫生院在感染控制方面的法律责任和义务。2.医院感染基础知识包括医院感染的概念、传播途径、危险因素等，使感控督查员对医院感染有全面的认识。3.消毒隔离技术掌握各种消毒方法、消毒剂的使用、无菌技术操作等技能，确保在督查中能够准确判断消毒隔离措施是否符合规范。4.手卫生熟练掌握正确的洗手方法和手消毒剂的使用时机，提高对手卫生重要性的认识，并能在工作中有效指导医护人员。5.医疗废物管理了解医疗废物的分类、收集、暂存及转运要求，防止医疗废物造成环境污染和交叉感染。6.医院感染监测与报告学习医院感染监测的方法、数据收集与分析技巧，以及医院感染报告的流程和要求。（二）培训方式1.集中培训定期组织全体感控督查员参加集中培训，邀请专家进行授课。培训内容涵盖最新的感染控制知识和技术，通过课堂讲解、案例分析等方式，提高感控督查员的专业水平。2.现场培训在日常工作中，针对实际操作中的问题进行现场培训。由经验丰富的感控督查员对新入职员工或操作不熟练的人员进行现场指导，及时纠正不规范的操作行为。3.网络培训利用网络平台，提供在线学习资源，包括视频教程、课件下载、在线测试等。感控督查员可以根据自己的时间和需求，自主学习相关知识，拓宽学习渠道。（三）考核机制1.定期考核每季度对感控督查员进行一次理论知识考核，考核内容包括法律法规、医院感染基础知识、消毒隔离技术等方面。通过闭卷考试、案例分析等形式，检验感控督查员对培训知识的掌握程度。2.实践考核结合日常督查工作表现，对感控督查员的实践操作能力进行考核。考核内容包括现场发现问题的能力、问题分析能力、沟通协调能力以及整改跟踪能力等。3.考核结果应用将考核结果与感控督查员的绩效挂钩，对于考核成绩优秀的给予奖励，如表彰、奖金等；对于考核不合格的，进行补考或重新培训，直至考核合格。连续多次考核不合格的，取消其感控督查员资格。五、工作纪律与监督（一）工作纪律1.感控督查员应严格遵守卫生院的各项规章制度，按时上下班，不得无故迟到、早退或旷工。2.在督查工作中，要坚持原则，客观公正，不得隐瞒问题或弄虚作假。3.保守督查工作中涉及的卫生院内部信息和患者隐私，不得泄露给无关人员。4.积极参加卫生院组织的各项培训和会议，不断提高自身业务水平和综合素质。（二）监督机制1.卫生院设立专门的监督小组，定期对感控督查员的工作进行监督检查。监督小组由卫生院领导、感染管理委员会成员等组成，负责对感控督查员的工作态度、工作质量、廉洁自律等方面进行全面监督。2.鼓励全体工作人员对感控督查员的工作进行监督，如发现感控督查员存在违规行为或工作不力的情况，可向监督小组或卫生院领导反映。3.监督小组定期对感控督查员的工作进行评估，根据评估结果提出改进意见和建议，促进感控督查员不断提高工作质