乡镇卫生院医保科室制度

PAGE乡镇卫生院医保科室制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医保科室管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规和医保政策，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院医保科室全体工作人员及涉及医保服务的相关部门和人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规、医保政策及相关行业标准，依法开展医保服务工作。2.诚实守信原则秉持诚实守信的态度，如实提供医保服务，确保医保信息真实、准确、完整。3.优质服务原则以参保人员为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，不断提高服务质量和水平。4.基金安全原则加强医保基金管理，确保基金安全，防止基金浪费和流失。二、岗位职责（一）医保科室负责人职责1.全面负责医保科室的管理工作，制定工作计划和目标，并组织实施。2.贯彻执行国家医保政策和法律法规，确保科室医保服务工作合规开展。3.协调与医院其他科室及医保经办机构的关系，及时解决医保工作中出现的问题。4.组织医保科室人员培训，提高业务水平和服务能力。5.定期对医保科室工作进行总结和分析，持续改进医保服务质量。（二）医保审核员职责1.负责对医保报销凭证进行审核，确保凭证真实、有效、合规。2.依据医保政策和报销目录，准确审核报销费用，防止不合理费用报销。3.对审核中发现的问题及时与临床科室沟通，核实情况并督促整改。4.定期整理和分析医保审核数据，为医保管理提供参考依据。（三）医保信息管理员职责1.负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统稳定运行。2.及时准确录入、更新医保相关信息，保证信息的完整性和准确性。3.协助医保审核员进行数据统计和分析，提供技术支持。4.负责医保信息安全管理，防止信息泄露和滥用。（四）临床科室医保联络员职责1.负责本科室医保政策的宣传和解释工作，提高科室人员对医保政策的知晓度。2.协助本科室医生规范诊疗行为，确保医保报销合规合理。3.及时收集本科室医保工作中存在的问题，反馈给医保科室并协助解决。4.配合医保科室做好医保服务质量考核工作。三、医保服务规范（一）参保人员就医接待1.热情接待参保人员，主动询问病情，引导其到相应科室就诊。2.为参保人员提供医保政策咨询服务，耐心解答疑问。3.协助参保人员办理挂号、就诊、缴费、报销等手续，提供必要的帮助。（二）诊疗服务1.临床医生应严格按照诊疗规范和医保政策开展诊疗工作，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。2.不得分解住院、挂床住院，不得推诿、拒诊参保患者。3.严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。（三）医保报销1.医保审核员应在规定时间内完成报销凭证审核工作，确保报销流程顺畅。2.准确计算报销金额，及时将报销费用支付给参保人员或医疗机构。3.对报销过程中出现的问题，应及时与相关部门沟通协调，妥善解决。四、医保费用管理（一）医保基金预算管理1.根据医院业务发展计划和医保政策要求，编制年度医保基金预算。2.定期对医保基金预算执行情况进行分析和评估，及时调整预算指标。3.严格控制医保基金支出，确保基金使用合理、合规、安全。（二）医保费用结算管理1.按照医保经办机构规定的结算方式和时间，及时办理医保费用结算手续。2.准确提供医保结算数据，确保数据真实、准确、完整。3.对医保结算中出现的差额、拒付等问题，应及时查明原因，积极与医保经办机构沟通解决。（三）医保费用监控与分析1.建立医保费用监控机制，定期对医保费用进行统计分析，及时发现异常费用。2.对异常费用进行重点监控和调查，分析原因并采取相应措施进行整改。3.定期向医院领导和相关部门汇报医保费用情况，为医院管理决策提供依据。五、医保信息管理（一）医保信息系统建设与维护1.按照医保经办机构要求，配备完善的医保信息系统，确保系统功能满足医保服务需求。2.定期对医保信息系统进行维护和升级，保证系统安全稳定运行。3.加强医保信息系统网络安全管理，防止信息泄露和网络攻击。（二）医保信息数据管理1.建立健全医保信息数据管理制度，规范数据录入、存储、使用和传输。2.确保医保信息数据的真实性、准确性、完整性和及时性，不得篡改、伪造医保信息数据。3.定期备份医保信息数据，防止数据丢失。（三）医保信息查询与统计1.为参保人员提供医保信息查询服务，方便其了解医保账户余额、报销记录等信息。2.定期生成医保信息统计报表，为医院管理和医保决策提供数据支持。3.按照医保经办机构要求，及时报送医保信息统计数据。六、医保政策宣传与培训（一）医保政策宣传1.利用医院宣传栏、电子显示屏、宣传手册等多种形式，广泛宣传医保政策。2.定期组织医保政策宣传活动，深入社区、乡村，向参保人员宣传医保政策和报销流程。3.及时更新医保政策宣传内容，确保参保人员了解最新政策动态。（二）医保业务培训1.制定医保业务培训计划，定期组织医保科室工作人员及临床科室医保联络员参加培训。2.培训内容包括医保政策法规、业务操作规范、信息系统应用等，提高工作人员业务水平。3.鼓励工作人员参加医保部门组织的培训和考核，不断提升自身素质。七、医保服务质量考核（一）考核原则1.客观公正原则考核过程和结果应客观、公正，以事实为依据，避免主观随意性。2.全面考核原则对医保科室及相关人员的服务质量、工作效率、费用控制等方面进行全面考核。3.持续改进原则通过考核发现问题，及时整改，不断提高医保服务质量和管理水平。（二）考核内容1.医保服务规范执行情况，包括就医接待、诊疗服务、报销流程等。2.医保费用管理情况，如基金预算执行、费用结算、监控分析等。3.医保信息管理情况，涵盖系统建设维护、数据管理、查询统计等。4.医保政策宣传与培训效果。5.用户满意度调查结果。（三）考核方式1.定期考核每月或每季度对医保科室及相关人员进行一次定期考核，采用自评、互评和上级评价相结合的方式。2.不定期抽查医保管理部门不定期对医保服务工作进行抽查，发现问题及时督促整改。3.用户满意度调查定期开展参保人员医保服务满意度调查，了解参保人员对医保服务的评价和意见。（四）考核结果应用1.将考核结果与个人绩效挂钩，对表现优秀的个人给予奖励，对存在问题的个人进行批评教育和绩效扣分。2.根据考核结果，总结医保服务工作中的经验教训，制定改进措施，持续提升医保服务质量。八、医保投诉处理（一）投诉受理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，畅通投诉渠道。2.安排专人负责受理医保投诉，对投诉内容进行详细记录。（二）投诉调查与处理1.接到投诉后，及时对投诉事项进行调查核实，查明原因。2.根据调查结果，依法依规对投诉事项进行处理，并将处理结果及时反馈给投诉人。3.对投诉处理过程中发现的问题，及时采取措施进行整改