乡镇卫生院医保管理部门职责制度

PAGE乡镇卫生院医保管理部门职责制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医保管理工作，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和医保政策，结合本乡镇卫生院实际情况，制定本职责制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院医保管理部门及全体工作人员在医保服务过程中的各项工作。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保管理工作合法合规。2.服务至上原则以参保人员为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，满足参保人员的就医需求。3.精准管理原则准确把握医保政策要求，精细管理医保业务，确保医保基金安全合理使用。4.持续改进原则不断总结经验，发现问题及时整改，持续提高医保管理水平和服务质量。二、医保管理部门职责（一）政策执行与宣传1.认真贯彻执行国家及地方医保政策法规，及时了解政策动态，确保卫生院医保工作符合要求。2.负责组织开展医保政策宣传活动，向卫生院工作人员、参保群众普及医保政策知识，提高政策知晓率。（二）制度建设与完善1.制定和完善卫生院医保管理制度、工作流程及岗位职责，确保医保工作有章可循。2.定期对医保管理制度进行评估和修订，适应医保政策变化和卫生院实际工作需要。（三）业务管理1.负责医保患者就医信息的登记、审核、结算等工作，确保医保报销准确无误。2.对医保目录内药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用情况进行监控和管理，防止超目录范围使用。3.审核医保患者住院病历、医嘱等医疗文书，确保医疗行为合理合规，符合医保报销规定。（四）医保基金监管1.建立健全医保基金内部控制制度，加强对医保基金使用的全程监管，防范基金风险。2.定期开展医保基金使用情况自查自纠工作，对发现的问题及时整改，确保基金安全。3.配合医保行政部门的监督检查，如实提供相关资料和信息，接受医保部门的指导和管理。（五）沟通协调1.与上级医保部门保持密切联系，及时汇报工作进展，反馈存在的问题，争取政策支持。2.加强与本乡镇其他医疗机构的沟通交流，分享医保管理经验，共同提高医保服务水平。3.协调卫生院内部各科室之间的关系，形成医保管理工作合力，确保医保工作顺利开展。三、工作人员岗位职责（一）医保管理部门负责人岗位职责1.全面负责乡镇卫生院医保管理工作，制定工作计划和目标，并组织实施。2.组织落实医保政策法规，协调解决医保工作中的重大问题，确保医保工作正常运转。3.定期向上级领导汇报医保工作情况，提出改进工作的建议和措施。4.负责医保管理部门的人员管理、培训和考核工作，提高工作人员的业务素质和服务水平。（二）医保审核员岗位职责1.负责医保患者就医信息的审核工作，包括身份信息、就医指征、费用明细等，确保信息准确无误。2.按照医保政策规定，对医保报销费用进行审核，严格把关，防止不合理费用报销。3.对医保目录内药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用情况进行监控，及时发现并纠正违规行为。4.协助医保管理部门负责人做好医保数据统计和分析工作，为医保管理决策提供依据。（三）医保结算员岗位职责1.负责医保患者就医费用的结算工作，准确计算报销金额，及时与医保部门进行费用结算。2.做好医保结算数据的核对和整理工作，确保数据的准确性和完整性。3.解答参保患者关于医保结算方面的疑问，提供相关政策咨询服务。4.协助医保审核员做好医保费用审核工作，发现问题及时反馈并协助处理。（四）医保信息管理员岗位职责1.负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行，数据安全准确。2.及时更新医保政策信息、药品目录、诊疗项目等基础数据，保证医保信息系统与医保政策同步。3.协助医保管理部门做好医保数据统计和分析工作，提供技术支持和数据服务。4.对医保信息系统使用过程中出现的问题及时进行处理，无法解决的及时上报并协助解决。四、医保服务流程（一）门诊医保服务流程1.患者挂号就诊，医生根据病情开具诊疗项目和药品。2.收费处对患者费用进行结算，医保审核员对费用进行审核，确认符合医保报销规定后，按比例报销。3.患者支付个人应承担的费用后，获取发票和报销凭证。（二）住院医保服务流程1.患者办理住院手续，提交医保相关证件和资料。2.科室医生按照医保规定进行诊疗，开具医嘱和病历。3.医保审核员定期对住院病历和费用进行审核，确保医疗行为合理合规。4.患者出院时，结算处计算住院费用，医保审核员审核报销金额，办理医保报销结算。5.患者结清个人费用后出院，获取住院费用发票和报销凭证。五、医保目录管理（一）药品目录管理1.严格按照国家医保药品目录执行，确保卫生院使用的药品均在目录范围内。2.定期对药品目录进行梳理，及时了解药品目录的调整情况，新增或删除相关药品。3.加强对药品采购、使用的管理，防止目录外药品违规采购和使用。（二）诊疗项目目录管理1.明确卫生院开展的诊疗项目，对照医保诊疗项目目录进行分类管理。2.对于新增诊疗项目，及时向医保部门申请备案，确保符合医保报销规定。3.对诊疗项目的收费标准进行监控，防止超标准收费。（三）医疗服务设施目录管理1.按照医保医疗服务设施目录，规范卫生院医疗服务设施的配备和使用。2.定期对医疗服务设施进行清查，确保设施符合医保规定的范围和标准。六、医保费用审核与结算（一）费用审核1.医保审核员在患者就医结算前，对费用明细进行全面审核，包括药品、诊疗项目、服务设施的名称、数量、价格等。2.重点审核医保报销范围、报销比例、起付线、封顶线等政策执行情况，确保费用报销准确合理。3.对审核中发现的问题及时与相关科室和人员沟通核实，要求其提供合理的解释和整改措施。（二）费用结算1.医保结算员根据审核后的费用信息，按照医保报销政策计算报销金额。2.与医保部门进行费用结算，及时上传结算数据，确保医保基金及时拨付。3.定期对医保结算数据进行核对和统计，分析费用结算情况，为医保管理提供数据支持。七、医保基金监管（一）内部控制1.建立健全医保基金内部控制制度，明确各岗位的职责和权限，规范业务流程。2.加强对医保基金财务核算的管理，确保基金收支账目清晰、准确。3.定期对医保基金内部控制制度的执行情况进行检查和评估，发现问题及时整改。（二）日常监管1.对医保患者就医行为进行实时监控，重点关注住院时间、诊疗项目合理性、药品使用情况等。2.定期开展医保基金使用情况专项检查，对发现的违规行为及时进行处理，并追究相关人员责任。3.建立医保基金监管台账，记录监管过程和发现的问题，跟踪整改情况。（三）信息公开1.定期向社会公开医保基金收支情况、报销政策、报销流程等信息，接受社会监督。2.在卫生院内部公开医保基金使用情况、违规行为查处结果等信息，增强工作人员的责任意识。八、医保投诉处理（一）投诉受理1.设立专门的医保投诉受理渠道，如电话、邮箱、意见箱等，确保投诉信息及时收集。2.对参保患者的医保投诉进行详细记录，包括投诉内容、投诉人信息等。（二）投诉处理1.接到投诉后，及时组织相关人员对投诉事项进行调查核实，了解情况。2.根据调查结果，按照医保政策和相关规定，提出处理意见，及时回复投诉人。3.对投诉处理过程和结果进行记录，整理归档，作为医保管理工作的参考。（三）投诉分析与改进1.定期对医保投诉进行分析总结，查找存在的问题和薄弱环节。2.根据投诉分析结果，制定针对性的改进措施，不断完善医保管理工作，提高服务质量。九、培训与考核（一）培训1.定期组织卫生院工作人员参加医保政策法规培训，提高政策知晓率和执行能力。2.针对医保管理业务知识和技能，开展专项培训，如医保审核、结算、信息管理等，提升工作人员业务水平。3.鼓励工作人员自主学习医保相关知识，参加各类培训和学术交流活动。（二）考核1.建立医保管理工作考核制度，对医保管理部门及工作人