医院卫生安全管理制度

PAGE医院卫生安全管理制度一、总则1.目的为加强医院卫生安全管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医护人员、后勤保障人员、患者及家属等。3.基本原则遵循预防为主、防治结合、科学管理、依法监督的原则，确保医院卫生安全管理工作的规范化、科学化、制度化。二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。负责制定医院卫生安全管理政策、规划和制度，审议重大医院感染事件的处理方案，协调解决医院卫生安全管理工作中的重大问题。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院卫生安全管理的日常工作。其职责包括：制定和完善医院感染管理制度、监测方案及控制措施；开展医院感染监测、调查和分析，及时发现和报告医院感染病例；指导和监督各科室的医院感染防控工作，提供技术支持和培训；参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价等。3.科室医院感染管理小组各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及兼职监控员为成员。负责本科室医院感染防控措施的落实，对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析，组织本科室工作人员参加医院感染知识培训和考核等。三、人员管理1.培训教育制定医院感染知识培训计划，定期组织全体工作人员进行培训。培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、职业卫生防护等。新入职人员必须接受医院感染知识岗前培训，经考核合格后方可上岗。对重点科室、重点岗位人员，如手术室、重症医学科、新生儿科、口腔科等工作人员，进行针对性的强化培训。2.职业卫生防护为工作人员提供必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服等，并指导其正确使用。定期组织工作人员进行职业健康体检，建立职业健康监护档案。对接触有毒有害物质的工作人员，按照国家有关规定给予相应的保健待遇。加强对工作人员职业暴露的监测和报告，及时采取相应的处理措施，降低职业暴露的风险。四、环境卫生管理1.医院环境清洁与消毒制定医院环境清洁消毒制度，明确各区域的清洁消毒频次、方法和要求。保持医院环境整洁，定期对医院地面、墙壁、门窗、电梯等进行清洁，对诊疗区域、病房、卫生间等重点部位进行定期消毒。严格执行医疗器械、器具的消毒灭菌制度，按照“一人一用一消毒或灭菌”的原则进行处理。加强对医院污水处理的管理，确保污水达标排放。2.医疗废物管理建立健全医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类收集、运送、暂存和处置流程。对医疗废物进行分类收集，使用专用包装袋、利器盒等进行包装，严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物由专人负责运送，按照规定的时间和路线将医疗废物运送至暂存点，暂存时间不得超过2天。医疗废物暂存点应符合卫生要求，定期进行清洁消毒。医疗废物交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理，严格执行转移联单制度。3.污水处理设置污水处理设施，对医院污水进行有效的处理。污水处理设施应定期进行维护和保养，确保其正常运行。对医院污水进行监测，确保污水达标排放，防止医院污水污染环境。五、医疗用品管理1.医疗器械与器具管理建立医疗器械与器具采购、验收、储存、使用、维护、报废等管理制度。采购医疗器械与器具应选择具有资质的供应商，严格执行验收程序，确保产品质量合格。医疗器械与器具应按照规定的要求进行储存，保持其性能完好。加强对医疗器械与器具的使用管理，严格按照操作规程进行操作，定期进行维护和保养，确保其安全有效。对已损坏或过期的医疗器械与器具，应及时进行报废处理，并做好记录。2.一次性使用医疗用品管理严格执行一次性使用医疗用品的采购、验收、储存、发放、使用、回收、销毁等管理制度。一次性使用医疗用品应从具有资质的生产企业或经营企业采购，确保产品质量合格。一次性使用医疗用品应专柜储存，分类摆放，并有明显标识。使用后的一次性使用医疗用品应按照规定进行回收，严禁重复使用。回收的一次性使用医疗用品应及时交由有资质的单位进行无害化处理。六、消毒灭菌管理1.消毒灭菌原则根据物品的性能、污染程度等选择合适的消毒灭菌方法。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。2.消毒灭菌方法物理消毒灭菌方法包括热力消毒灭菌、紫外线消毒、微波消毒、等离子体消毒等。化学消毒灭菌方法包括浸泡消毒、擦拭消毒、喷雾消毒等。严格按照消毒灭菌技术规范进行操作，确保消毒灭菌效果。3.消毒灭菌效果监测定期对消毒灭菌设备、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，包括物理监测、化学监测和生物监测。消毒灭菌效果监测结果应记录在案，对监测不合格的情况应及时分析原因，采取相应的改进措施。七、隔离预防与控制1.隔离原则在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离措施。隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。严格执行探视制度，探视者应采取相应的防护措施。2.隔离措施接触隔离：对确诊或疑似经接触传播疾病的患者，应采取接触隔离措施。如单人隔离房间、使用一次性隔离衣、手套、护目镜等防护用品，接触患者前后严格洗手或手消毒等。飞沫隔离：对确诊或疑似经飞沫传播疾病的患者，应采取飞沫隔离措施。如安置在单人病房，病情允许时应戴外科口罩，定期更换，限制患者的活动范围，减少转运等。空气隔离：对确诊或疑似经空气传播疾病的患者，应采取空气隔离措施。如安置在负压病房，患者应戴医用防护口罩，医护人员应穿戴防护服、护目镜、手套等防护用品，严格限制患者的活动范围，减少转运等。八、医院感染监测与报告1.医院感染监测建立医院感染监测制度，开展综合性监测和目标性监测。综合性监测包括对医院所有住院患者和工作人员的医院感染病例进行监测。目标性监测根据医院感染防控的重点，对重点科室、重点部位、重点人群等进行针对性监测。医院感染监测内容包括医院感染病例的发现、诊断、登记、报告、统计分析等。2.医院感染报告临床科室发现医院感染病例后，应及时报告医院感染管理科。报告时间不得超过24小时。医院感染管理科接到报告后，应及时进行调查、核实，并按照规定向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。发生医院感染暴发时，应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，在12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。九预防与控制措施1.医院感染暴发的预防与控制制定医院感染暴发应急预案，明确暴发报告流程、调查方法、控制措施及责任分工等。一旦发生医院感染暴发，应立即启动应急预案，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒灭菌、开展流行病学调查等，防止感染的进一步传播。对医院感染暴发事件进行调查分析，总结经验教训，采取针对性的改进措施，防止类似事件的再次发生。2.多重耐药菌感染的预防与控制加强对多重耐药菌的监测，及时发现、报告和隔离多重耐药菌感染患者或定植患者。严格执行接触隔离措施，对多重耐药菌感染患者或定植患者实施单间隔离或同类患者集中隔离，医护人员接触患者前后严格洗手或手消毒，使用专用的医疗器械和物品等。加强抗菌药物合理使用管理，减少多重耐药菌的产生。十、监督与考核1.监督检查医院感染管理部门定期对各科室的医院卫生安全管理工作进行监督检查，发现问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。医院定期组织对医院卫生安全管理工作进行全面检查，对检查结果进行通报。2.考核评价建立医院卫生安全管理考核评价制度，对各科室及工作人员的医院卫生安全管理