卫生院新生儿归档制度

PAGE卫生院新生儿归档制度一、总则（一）目的为加强卫生院新生儿档案管理，确保新生儿信息的完整性、准确性和安全性，为新生儿的健康管理和医疗服务提供可靠依据，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院接收的所有新生儿档案管理工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，确保档案管理工作合法合规。2.准确完整原则：保证新生儿档案信息的真实、准确、完整，不得遗漏重要信息。3.安全保密原则：妥善保管新生儿档案，防止信息泄露，保障新生儿及其家庭的隐私。4.便捷高效原则：优化档案管理流程，提高工作效率，方便医护人员查阅和使用档案信息。二、档案内容（一）基本信息1.新生儿姓名、性别、出生日期、出生地、民族、父母姓名、父母职业、父母联系方式等。2.新生儿身份证号码（如有）。（二）出生信息1.胎次、产次、孕周、出生体重、身长、头围、胸围等体格测量数据。2.分娩方式（顺产、剖宫产等）、出生时Apgar评分。（三）健康状况1.新生儿疾病筛查结果（如苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症等）。2.听力筛查结果。3.视力筛查结果。4.先天性心脏病筛查结果。5.其他重要疾病或异常情况记录。（四）预防接种信息1.卡介苗接种记录（接种时间、接种部位、接种反应等）。2.乙肝疫苗接种记录（接种时间、接种剂量、接种反应等）。3.后续疫苗接种计划及接种情况记录。（五）随访记录1.新生儿出院后定期随访记录，包括生长发育情况、喂养情况、疾病情况等。2.家长咨询及反馈记录。（六）医疗记录1.新生儿住院病历（如有），包括入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱等。2.门诊病历（如有），包括就诊记录、诊断结果、治疗方案等。三、档案建立（一）信息采集1.分娩时，助产人员应及时准确采集新生儿基本信息、出生信息等，并填写新生儿出生医学证明首次签发登记表。2.新生儿疾病筛查、听力筛查、视力筛查、先天性心脏病筛查等相关检查完成后，检查人员应及时将结果录入档案系统。3.随访人员在每次随访后，应详细记录新生儿生长发育、喂养、疾病等情况，并及时更新档案信息。（二）档案录入1.专人负责将采集到的新生儿档案信息录入电子档案系统，确保信息准确无误。2.录入完成后，应进行核对，核对无误后提交审核。（三）档案审核1.档案管理人员收到录入的档案信息后，应进行严格审核，重点审核信息的完整性、准确性和逻辑性。2.如发现信息有误或不完整，应及时与相关人员核实并更正。3.审核通过的档案信息应进行归档保存。四、档案保管（一）保管方式1.采用电子档案与纸质档案相结合的方式进行保管。2.电子档案应存储在安全可靠的服务器上，并定期进行备份，防止数据丢失。3.纸质档案应存放在专门的档案柜中，按照档案类别、时间顺序等进行分类存放，便于查找和管理。（二）保管期限1.新生儿档案应长期保存，确保在需要时能够随时查阅。2.对于已年满18周岁的新生儿档案，可根据实际情况进行适当的整理和归档，但仍需保留一定期限，以备后续可能的查询和使用。（三）安全保障1.加强档案保管场所的安全防范措施，安装必要的防盗、防火、防潮、防虫等设施。2.严格限制档案管理人员以外的人员进入档案保管场所，确需查阅档案的，应履行严格的审批手续。3.对电子档案设置严格的访问权限，防止信息泄露和非法篡改。五、档案查阅与借阅（一）查阅权限1.本卫生院医护人员因医疗服务需要，可查阅新生儿档案。2.其他医疗机构或相关部门因工作需要查阅档案的，应出具正式介绍信，并经本卫生院相关负责人批准。3.新生儿监护人可查阅其子女的档案，但应在档案管理人员的陪同下进行。（二）查阅流程1.查阅人员应填写档案查阅申请表，注明查阅目的、查阅内容等。2.申请表经所在科室负责人签字同意后，提交档案管理部门。3.档案管理部门审核通过后，为查阅人员提供档案查阅服务，并做好查阅记录。（三）借阅规定1.原则上不允许借阅新生儿档案，确因特殊情况需要借阅的，应经本卫生院主要负责人批准。2.借阅期限一般不超过[X]个工作日，借阅人员应按时归还档案。3.借阅人员应对档案妥善保管，不得转借他人，不得擅自复制或涂改档案内容。六、档案变更与注销（一）变更1.新生儿基本信息、健康状况、预防接种信息等发生变更时，相关责任人应及时将变更信息录入档案系统，并提交档案管理部门审核。2.档案管理部门审核通过后，对档案进行相应变更，并做好记录。（二）注销1.新生儿死亡或因其他原因不再需要保存档案时，应按照规定办理档案注销手续。2.档案注销前，应确保档案信息完整、准确，并进行备份。3.档案注销后，应将纸质档案和电子档案进行妥善处理，防止信息泄露。七、档案质量控制（一）定期检查1.档案管理部门应定期对新生儿档案进行检查，检查内容包括档案信息的完整性、准确性、规范性等。2.对检查中发现的问题，应及时通知相关责任人进行整改，并跟踪整改情况。（二）质量考核1.将新生儿档案管理工作纳入卫生院医护人员的绩效考核体系，对档案管理质量高、工作表现突出的人员给予奖励。2.对档案管理工作存在问题较多、影响档案质量的人员进行批评教育，并责令其限期整改。八、监督与责任（一）监督机制1.卫生院成立档案管理监督小组，定期对新生儿档案管理工作进行监督检查。2.接受上级卫生行政部门、相关监管机构及社会公众的监督。（二）责任追究1.对违反本制度，导致新生儿档案信息泄露、丢失、篡改等严重后果的，将依法依规追究