急诊医学重点知识复习课程

急诊医学重点知识复习课程急诊医学作为临床医学的“前哨阵地”，肩负着快速识别、稳定生命体征、启动精准救治的关键使命。本复习课程聚焦急诊核心知识与实战技能，从急症识别到技术操作，从流程管理到特殊场景应对，帮助学习者构建系统的急诊思维体系。一、常见急症的快速识别与处置策略（一）心搏骤停：黄金4分钟的生死竞速识别要点：意识突然丧失（轻拍双肩无应答）、大动脉搏动消失（颈动脉/股动脉触诊）、呼吸停止或异常（如濒死喘息）。需在10秒内完成初步评估，避免过度依赖设备延误抢救。处置原则：立即启动心肺复苏（CPR），遵循“C-A-B”流程（胸外按压→开放气道→人工呼吸），按压深度5-6cm、频率____次/分，每30次按压后给予2次通气（潮气量____ml）。若现场有AED，需在CPR同时尽快取来并按提示操作，双向波除颤能量推荐____J（首剂可200J）。（二）急性胸痛：三类致命性疾病的鉴别与处理胸痛患者需优先鉴别急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞（PE）、主动脉夹层（AD），三者可通过“胸痛特征+辅助检查”快速区分：ACS：压榨性胸痛，伴放射痛、大汗，心电图ST段抬高/压低，肌钙蛋白升高；处理核心为再灌注治疗（溶栓/PCI），早期给予阿司匹林、替格瑞洛、肝素抗凝。PE：突发胸痛伴呼吸困难、咯血，D-二聚体显著升高，CTPA可见肺动脉充盈缺损；处理以抗凝（低分子肝素）、溶栓（rt-PA）为主，血流动力学不稳定者需介入取栓。AD：撕裂样剧痛，向背部放射，双侧血压差＞20mmHg，主动脉CTA可见内膜片；处理需严格控制血压（硝普钠+β受体阻滞剂），尽快转心外科手术。（三）急性脑卒中：时间窗内的溶栓决策识别：通过“FAST”原则（Face面瘫、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time时间）快速判断，发病4.5小时内（大血管闭塞可延长至24小时）为静脉溶栓（rt-PA）时间窗。处理：急诊优先完成头颅CT（排除出血），确诊缺血性卒中后，评估禁忌证（如近期出血、血压＞180/110mmHg等），尽快启动溶栓；同时联系卒中中心，准备桥接取栓。（四）严重创伤：损伤控制性复苏（DCR）理念多发伤患者遵循“CRASHPLAN”评估（Cardiac、Respiratory、Abdomen、Spine、Head、Pelvis、Limb、Arteries、Nerves），优先处理“致命性三联征”（低体温、酸中毒、凝血障碍）。早期采用限制性液体复苏（收缩压维持80-90mmHg），避免过度输液加重出血，同时快速转运至创伤中心，启动MDT团队（外科、骨科、神经外科等）协作。（五）急性中毒：清除毒物与对症支持中毒途径：口服（催吐/洗胃需注意时机，6小时内效果佳，但有机磷中毒可延长）、皮肤（大量清水冲洗）、吸入（脱离环境+吸氧）。特效解毒剂：有机磷用阿托品+氯解磷定，阿片类用纳洛酮，百草枯中毒需早期激素+抗氧化治疗（维生素C、E），但需警惕肺纤维化进展。二、核心急救技术的规范操作与更新要点（一）心肺复苏（2025版指南更新）按压质量：强调“足够深度、频率与胸廓回弹”，避免按压中断（每中断10秒，复苏成功率下降10%）。通气改进：院外单人复苏可仅行胸外按压（“Hands-OnlyCPR”），院内仍推荐30:2按压通气比；高级气道建立后，通气频率调整为10次/分（与按压同步）。团队协作：明确“指挥者-按压者-通气者-给药者-记录者”分工，使用“停表计时”（每2分钟轮换按压者，避免疲劳导致按压质量下降）。（二）气道管理：从基础到高级基础气道：仰头抬颏法（怀疑颈椎损伤时用托颌法），口咽/鼻咽通气管的选择（昏迷患者无咳嗽反射时使用）。高级气道：气管插管的“快速序列诱导（RSI）”流程，预给氧（100%氧气3分钟）、快速起效镇静肌松药（丙泊酚+罗库溴铵），避免手动通气导致胃胀气；插管后需立即确认（ETCO₂监测+双侧呼吸音听诊）。替代气道：喉罩（LMA）适用于困难气道，环甲膜穿刺/切开为紧急气道的最后手段（仅用于完全窒息且无法插管时）。（三）电复律与除颤：能量选择与时机室颤/无脉室速：立即非同步除颤，首剂能量双向波____J，单向波360J；若无效，可重复除颤并增加肾上腺素（1mg/3-5分钟）。房颤/室上速：同步电复律，房颤首剂____J，室上速____J，复律前需肝素抗凝（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）。（四）创伤急救：止血、固定、搬运规范止血：直接压迫（最有效）、止血带（上肢≤1小时，下肢≤2小时，标记时间）、止血材料（止血粉、止血海绵）。固定：颈椎损伤用颈托，四肢骨折用夹板（超关节固定），骨盆骨折用床单环绕加压。搬运：脊柱损伤用铲式担架，多人平托；休克患者头低脚高（15°-30°），颅脑损伤患者头偏向一侧防误吸。三、急诊诊疗流程与决策思维构建（一）急诊分诊：ESI五级分诊标准Level1（复苏）：心跳呼吸骤停、严重创伤（ISS≥16），立即抢救。Level2（紧急）：急性心梗、脑卒中、严重呼吸困难，10分钟内接诊。Level3（亚紧急）：骨折、哮喘，30分钟内接诊。Level4（非紧急）：低热、皮疹，1小时内接诊。Level5（轻微）：感冒、轻微擦伤，2小时内接诊。（二）急诊诊断思维：“先救命，后辨病”遵循“ABCDE”评估顺序：A（Airway气道）、B（Breathing呼吸）、C（Circulation循环）、D（Disability神经功能）、E（Exposure暴露与环境）。生命体征稳定前，暂缓详细问诊，优先处理休克、窒息、大出血等急症。（三）多学科协作（MDT）的急诊实践创伤中心：1小时内完成“损伤控制性手术（DCS）”，术后转入ICU复苏。卒中中心：建立“院前-急诊-影像-介入”绿色通道，Door-to-Needle（门到溶栓）时间≤30分钟。胸痛中心：Door-to-Balloon（门到球囊）时间≤90分钟，绕行CCU直接进导管室。四、特殊人群急诊管理的关键要点（一）儿童急诊：体重与沟通的挑战用药剂量：根据体重（kg）计算（如肾上腺素0.01mg/kg，单次最大1mg），避免成人剂量直接套用。沟通技巧：通过玩具、绘本建立信任，优先父母在场，检查时动作轻柔，避免过度刺激。高热惊厥：将患儿侧卧，物理降温（不推荐酒精擦浴），惊厥超过5分钟予地西泮（0.3-0.5mg/kg）。（二）老年急诊：多病共存与用药安全评估难点：“非典型表现”（如心梗仅诉腹痛、卒中无明显偏瘫），需全面检查（血生化、心电图、胸部CT）。用药调整：慎用NSAIDs（增加消化道出血风险）、苯二氮䓬类（加重认知障碍），优先选择半衰期短的药物。跌倒评估：完善骨密度、维生素D水平检测，排查“跌倒三联征”（低血压、心律失常、晕厥）。（三）孕产妇急诊：母婴安全的平衡优先原则：母体生命体征稳定是胎儿存活的前提，必要时“保大舍小”（如严重创伤需手术时）。特殊急症：子痫抽搐首选硫酸镁（2g负荷+1-2g/h维持），异位妊娠破裂需立即手术，避免延误导致失血性休克。影像学检查：孕期可安全使用超声、CT（腹部铅衣防护），避免盲目拒绝检查延误诊断。（四）精神障碍患者急诊：安全与沟通风险评估：使用“暴力风险评估量表”，识别自杀/伤人倾向，必要时约束（需双人操作，记录时间）。药物干预：激越患者予氟哌啶醇（5-10mgIM）或苯二氮䓬类（咪达唑仑5mgIM），避免单独接触。沟通技巧：保持安全距离，语言简洁，避免否定患者感受（如“我理解你现在很痛苦”）。五、急诊质量与安全管理的核心指标（一）急诊病历书写：时间节点与完整性首诊记录：接诊后30分钟内完成，记录“生命体征、主要症状、初步处置”。抢救记录：抢救结束后6小时内补记，详细记录用药时间、剂量、生命体征变化（精确到分钟）。特殊记录：拒绝治疗、自动离院需患者/家属签字，无法签字时记录在场证人。（二）医疗纠纷防范：知情同意与沟通高风险操作：如溶栓、气管插管、血液净化，需书面知情同意，告知“获益-风险”（如溶栓出血风险3%）。沟通技巧：使用通俗语言解释病情，避免专业术语（如不说“DIC”，说“全身出血倾向”）。记录要求：沟通内容需写入病历（如“已告知家属患者可能脑死亡，家属表示理解”）。（三）急诊质控指标：时间与效果的双重考核再灌注时间：STEMI患者Door-to-Balloon≤90分钟，脑卒中Door-to-Needle≤30分钟。抢救成功率：心搏骤停患者出院存活率≥10%（院外）、≥20%（院内）。患者安全：急诊用药错误率＜0.5%，输血不良反应率＜1%。复习总结与实践建议急诊医学的核心在于“快速判断、果断处置、动态