2025年医保dip考试试题及答案

2025年医保dip考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.下列关于DIP（按病种分值付费）核心特征的描述，正确的是：A.基于历史数据确定病种权重，与医疗机构服务能力无关B.以单个病例为付费单元，不考虑病种组合C.采用“总额预算+病种分值”的复合支付方式D.支付标准固定，不随医保基金收支情况调整答案：C2.根据国家医保局DIP支付方式改革要求，病种分值的计算需覆盖的核心数据不包括：A.近3年医疗机构出院病例的临床诊断B.病例的手术/操作编码C.患者的个人收入水平D.病例的医疗费用结构答案：C3.某医院2024年DIP清算时，区域总分值为1000万分，医保基金总额预算为8亿元，则当年分值点值为：A.80元/分B.100元/分C.60元/分D.120元/分答案：A（计算方式：8亿元÷1000万分=80元/分）4.下列哪种情形不属于DIP异常病例范围？A.住院时间超过同病种平均住院日2倍B.医疗费用低于同病种最低费用阈值C.患者因同一疾病15日内再次住院D.主诊断为上呼吸道感染（J00-J06）且未合并其他并发症答案：D5.DIP分组中，“核心病种”的定义是：A.发病率最高的前100个病种B.经聚类后临床过程相似、费用差异小的稳定病种C.手术难度等级为四级的病种D.医保支付占比超过5%的病种答案：B6.医疗机构在DIP数据上传中，若将“急性阑尾炎”（K35）错误编码为“慢性阑尾炎”（K36），最可能导致的后果是：A.病例被判定为高套分值B.不影响分组结果C.触发数据质量扣分D.医保基金超额支付答案：C（编码错误属于数据规范性问题）7.国家医保局要求DIP改革中，医疗机构需实现的“三个转变”不包括：A.从规模扩张向质量效益转变B.从粗放管理向精细管理转变C.从成本控制向费用转嫁转变D.从资源投入向内涵建设转变答案：C8.某病例住院费用为1.5万元，对应病种分值为200分，区域分值点值为80元，若该病例为正常病例（无超支或结余），则医保应支付：A.1.5万元B.1.6万元（200×80）C.1.2万元（200×80×75%）D.按实际费用与分值点值的较低者支付答案：B（正常病例按分值点值计算，不设比例）9.DIP分组的“基础库”主要用于：A.存储异常病例的特殊处理规则B.确定所有病种的初始分值C.记录医疗机构的历史费用数据D.校验临床诊断与手术操作的逻辑合理性答案：D（基础库包含临床路径、诊疗规范等逻辑校验规则）10.下列关于DIP与DRG（按病种分组付费）的区别，错误的是：A.DIP基于大数据聚类，DRG基于临床路径分组B.DIP分值动态调整，DRG权重相对固定C.DIP覆盖所有病例，DRG排除异常病例D.DIP支付与医疗机构总分值挂钩，DRG按单病例固定标准支付答案：C（DRG和DIP均需处理异常病例）11.医疗机构DIP数据质量考核中，“逻辑性”指标主要考察：A.诊断与手术操作是否符合临床常规B.数据上传是否在规定时限内完成C.诊断编码是否与ICD-10完全一致D.费用明细是否与医嘱一一对应答案：A12.某医院因重复上传同一病例数据被医保部门通报，其违反了数据质量的哪项要求？A.完整性B.准确性C.唯一性D.规范性答案：C13.DIP清算时，若区域总分值超过当年医保基金预算，通常的处理方式是：A.按比例下调分值点值B.由医疗机构承担超支部分C.向财政申请追加预算D.暂停下一年度DIP支付答案：A14.下列哪类病例应纳入DIP“特病单议”管理？A.住院费用为3万元的普通肺炎B.实施肝移植手术的病例C.住院时间7天的急性胆囊炎D.诊断为高血压病（I10）的门诊病例答案：B（高费用、高风险病例需特病单议）15.医疗机构为提高DIP分值，将“社区获得性肺炎”（J15.9）升级为“重症肺炎”（J15.9伴R65.2），这种行为属于：A.合理编码优化B.低码高编C.分解住院D.挂床住院答案：B16.DIP改革中，“区域总额预算”的制定依据不包括：A.上年度医保基金实际支出B.参保人数及年龄结构变化C.医疗机构的床位数D.物价上涨及医疗技术进步因素答案：C17.某病例的“入组错误”是指：A.病例未达到住院标准但被收治B.病例实际临床过程与分组特征差异显著C.医疗机构未在规定时间内上传数据D.分值计算时遗漏并发症诊断答案：B18.医保部门对医疗机构开展DIP智能审核时，重点监控的指标不包括：A.高倍率病例占比B.次均费用增长率C.患者满意度评分D.诊断编码变异系数答案：C19.下列关于DIP“分值修正”的描述，正确的是：A.仅针对异常病例进行修正B.修正因素包括医疗机构等级、服务量等C.修正后分值永久固定，不得调整D.修正由医疗机构自行决定，无需医保部门备案答案：B20.DIP支付方式改革的最终目标是：A.降低医保基金支出B.规范医疗行为，提升服务质量C.增加医疗机构收入D.简化医保结算流程答案：B二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.DIP分组的核心步骤包括：A.数据清洗与标准化B.病种聚类与分值计算C.异常病例识别与处理D.医疗机构等级系数确定答案：ABCD2.下列属于DIP数据质量“六性”要求的是：A.完整性B.及时性C.美观性D.逻辑性答案：ABD（注：国家医保局明确数据质量需满足完整性、准确性、及时性、规范性、逻辑性、一致性）3.医疗机构在DIP管理中应建立的内部机制包括：A.病例编码审核制度B.异常病例自查流程C.临床路径管理制度D.医保费用转嫁机制答案：ABC4.医保部门对DIP运行的监管重点包括：A.医疗机构是否存在分解住院B.诊断编码是否存在高套低编C.手术操作是否符合临床指征D.患者个人自费比例是否过高答案：ABC5.下列情形可能导致病种分值调整的有：A.某病种近3年平均费用显著上升B.新诊疗技术纳入医保支付C.医疗机构服务能力整体提升D.参保人数大幅减少答案：AB6.DIP“特病单议”病例的认定标准通常包括：A.费用超过区域同病种平均费用5倍B.实施罕见病特殊治疗C.住院时间超过90天D.患者为离休干部答案：ABC7.医疗机构应对DIP支付的合理策略包括：A.优化临床路径，控制不合理费用B.加强编码员与临床医生的协作C.拒绝收治高风险、高费用病例D.规范病历书写，确保数据真实答案：ABD8.下列关于DIP分值点值的说法，正确的是：A.与区域医保基金总额正相关B.与区域总分值负相关C.年度内保持固定，不得调整D.需向社会公开公示答案：ABD9.医保智能审核系统可通过以下哪些方式识别异常病例？A.对比同病种费用离散度B.分析诊断与手术操作的逻辑关联C.监测医疗机构月度费用波动D.人工抽查病历答案：ABC10.DIP改革对患者的影响包括：A.减少不必要的检查和治疗B.可能出现推诿重症患者现象C.住院流程更加规范D.个人自费比例一定降低答案：ABC三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.DIP分值计算仅依据医疗机构的历史费用数据，与临床特征无关。（×）2.医疗机构上传的DIP数据中，诊断编码必须完全符合ICD-10标准，不得简化。（√）3.若某医疗机构年度总分值未超过区域总分值，其所有病例均可按分值点值全额结算。（×）（需考虑是否存在违规行为）4.DIP支付下，医疗机构的收入与服务量、服务质量直接相关，因此应鼓励多收患者。（×）（需平衡服务量与质量）5.异常病例的处理方式包括按实际费用结算、扣减分值或特病单议。（√）6.医疗机构为降低次均费用，可将需住院治疗的患者改为门诊治疗。（×）（需符合住院指征）7.DIP分组中的“综合病种”是指无法归入核心病种的其他病例。（√）8.医保部门可根据基金运行情况，在年度中期调整分值点值。（√）9.医疗机构的等级系数越高，相同分值的病例获得的支付金额越多。（√）10.DIP改革后，医保部门不再需要对医疗机构进行现场检查。（×）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述DIP支付方式的“四统一”原则及其意义。答案：“四统一”指统一病种分组目录、统一分值计算规则、统一数据采集标准、统一清算支付流程。意义在于规范全国DIP改革的技术路径，避免地区间政策差异导致的基金分配不公，提升医保管理的科学性和公平性，促进医疗机构间的良性竞争。2.列举DIP数据质量检查的5项关键指标，并说明其作用。答案：（1）完整性：确保病例的诊断、操作、费用等信息无缺失，避免因数据不全导致分组错误；（2）准确性：保证编码与实际病情一致，防止高套低编；（3）及时性：数据按时上传，保障清算时效；（4）规范性：编码符合ICD-10/ICD-9-CM3标准，避免自定义编码导致的统计偏差；（5）逻辑性：诊断与操作、费用与治疗方式匹配，识别虚假病历。3.医疗机构应如何防范DIP中的“低标入院”行为？答案：（1）制定明确的住院指征标准，结合临床路径规范入院管理；（2）加强病历审核，重点检查门诊记录与住院诊断的关联性；（3）对低费用、短住院日病例进行专项分析，排查无指征入院；（4）开展临床医生培训，强调合理诊疗原则；（5）建立内部考核机制，将入院合理性纳入科室绩效评价。4.简述DIP清算中“超支分担、结余留用”机制的具体内容。答案：（1）超支分担：若医疗机构实际发生的分值对应的费用超过其分配的预算额度，超出部分由医保基金与医疗机构按约定比例分担（如医保承担70%，机构承担30%）；（2）结余留用：若实际费用低于预算额度，结余部分可由医疗机构留用，用于医疗质量提升或成本控制奖励。该机制旨在引导医疗机构合理控制费用，同时避免过度压缩必要医疗服务。5.对比DIP与DRG在分组逻辑上的主要差异。答案：（1）分组依据：DIP基于大数据聚类，通过病例的诊断、操作、费用等数据自动聚类形成病种组合；DRG基于临床路径和疾病严重程度，由专家制定分组规则。（2）动态性：DIP分值可根据年度数据动态调整；DRG权重相对固定，调整周期较长。（3）覆盖范围：DIP理论上覆盖所有病例（包括异常病例）；DRG通常排除费用或住院日超标的异常病例。（4）技术门槛：DIP依赖数据挖掘，对临床专业知识要求较低；DRG需临床专家参与分组，技术门槛较高。五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：某三级医院2024年上传的DIP数据中，经医保部门审核发现以下问题：（1）3例“冠状动脉旁路移植术”（手术编码02.11）的病例，主诊断均为“高血压病”（I10），而实际临床记录显示患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”（I21.0）入院；（2）5例“腹腔镜胆囊切除术”（01.14）的病例，住院费用均为4800元（区域同病种平均费用为8000元），且住院时间均为2天（区域平均5天）；（3）1例“脑胶质瘤”（C71.9）病例，费用为15万元（区域同病种平均费用为5万元），未申报特病单议。问题：（1）分析上述3类问题分别属于哪种违规行为？（2）针对每类问题，医保部门可采取哪些处理措施？（3）医疗机构应如何整改？答案：（1）问题分类：①主诊断错误：将“急性ST段抬高型心肌梗死”低编为“高血压病”，属于低码高编（或诊断编码不准确）；②费用异常：胆囊切除病例费用显著低于平均水平，可能存在分解住院或降低服务标准；③未申报特病单议：高费用病例未按规定申报，违反异常病例管理要求。（2）处理措施：①对低码高编病例，核减对应分值（如按正确诊断重新计算分值，扣减多计部分），并按违规金额的一定比例罚款（如2倍）；②对费用异常病例，启动现场核查，若确认存在分解住院（如同一患者15日内再次入院），扣减相关病例分值，并处以警告；若为降低服务标准（如未完成必要检查），要求整改并追回不合理费用；③对未申报特病单议的高费用病例，不予按分值结算，改按实际费用的一定比例（如70%）支付，或要求补充申报后重新审核。（3）整改措施：①加强编码培训，组织编码员与临床医生联合审核病历，确保主诊断选择符合“主要诊断选择规则”；②完善临床路径管理，明确胆囊切除术的最低住院日和必要诊疗项目，避免过度缩短住院时间；③建立异常病例内部申报流程，指定专人负责特病单议材料的收集与提交，确保高费用病例及时申报；④建立数据质量内部考核制度，将编码准确性、费用合理性纳入科室和个人绩效，与奖金挂钩。案例2：某统筹地区2024