2025年医保drg知识竞赛试题及答案

2025年医保drg知识竞赛试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.以下关于DRG（疾病诊断相关分组）的描述中，正确的是：A.仅适用于门诊患者费用管理B.以患者年龄、性别为主要分组依据C.核心是将临床过程相近、资源消耗相似的病例分入同一组D.支付标准仅与病例数量直接相关答案：C解析：DRG以病例的临床特征和资源消耗为核心分组依据，将临床过程相近、资源消耗相似的病例分入同一组，主要用于住院患者管理，支付标准与分组权重、费率等相关，因此C正确。2.国家医保局DRG分组方案中，“主要诊断”的选择应遵循：A.患者本次住院最次要的病症B.对患者健康危害最大、花费医疗资源最多的疾病C.医生主观判断的“典型”病症D.患者入院时主诉的所有病症答案：B解析：根据《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》，主要诊断应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病，因此B正确。3.DRG权重（RW）的计算依据是：A.某DRG组病例的平均住院日B.某DRG组病例的平均医疗费用与全样本平均费用的比值C.医院等级与病例复杂度的乘积D.医保基金年度总额控制指标答案：B解析：DRG权重反映该组病例的资源消耗相对水平，计算公式为“某DRG组平均费用/全样本平均费用”，因此B正确。4.下列哪项不属于DRG付费的“三目录”管理范围？A.药品目录B.诊疗项目目录C.医用耗材目录D.患者个人自费目录答案：D解析：DRG付费管理中的“三目录”指医保药品、诊疗项目、医用耗材目录，患者自费项目不属于医保支付管理范围，因此D正确。5.某医院收治一例DRG组为“CH1（脑梗死）”的患者，该组权重为1.2，区域调整系数为1.1，医保支付费率为10000元/权重。若该病例无超限费用，医保应支付：A.12000元B.13200元C.10000元D.11000元答案：B解析：支付金额=权重×调整系数×费率=1.2×1.1×10000=13200元，因此B正确。6.DRG分组的“MDC（主要诊断大类）”划分依据是：A.患者年龄B.治疗方式（手术/非手术）C.解剖系统或病理生理系统D.医院等级答案：C解析：MDC是DRG分组的第一级，按解剖系统或病理生理系统划分（如神经系统、心血管系统等），因此C正确。7.以下关于DRG“低风险死亡病例”的描述，错误的是：A.指预期死亡率低于1%的病例B.该指标用于评价医院医疗质量C.低风险死亡病例增加不会影响医院医保支付D.可能提示医院存在过度治疗或医疗质量问题答案：C解析：低风险死亡病例是DRG绩效评价的重要指标，若医院该类病例异常增加，医保部门可能核减支付或开展专项检查，因此C错误。8.国家医保局要求DRG付费试点医院需实现“四个统一”，不包括：A.统一分组方案B.统一数据标准C.统一信息平台D.统一医院等级答案：D解析：“四个统一”指统一分组方案、数据标准、信息平台、医保编码，不涉及医院等级，因此D正确。9.某病例主要诊断为“肺炎”（J18.9），次要诊断为“高血压3级”（I10），手术为“经鼻气管插管”（51.88）。根据DRG分组规则，该病例应首先考虑的分组因素是：A.主要诊断B.次要诊断C.手术操作D.患者年龄答案：C解析：DRG分组遵循“手术操作优先于诊断”原则，存在手术操作时优先考虑手术相关分组，因此C正确。10.DRG付费中，“结余留用、超支自负”机制的核心目的是：A.增加医院收入B.控制医疗费用不合理增长C.提高患者自付比例D.减少医保基金支出答案：B解析：该机制通过激励医院优化资源配置、规范诊疗行为，控制不合理费用增长，因此B正确。11.以下哪种情况属于DRG“高倍率病例”？A.病例费用为该DRG组平均费用的0.8倍B.病例费用为该DRG组平均费用的1.5倍C.病例费用为该DRG组平均费用的2.5倍D.病例费用为该DRG组平均费用的1.2倍答案：C解析：高倍率病例通常指费用超过该组平均费用2-3倍的病例（具体标准由各地制定），因此C正确。12.DRG分组中的“ADRG（近似疾病诊断相关组）”是：A.最终确定的付费组B.分组过程中的中间产物C.仅用于门诊病例分组D.与临床路径无关的分组答案：B解析：ADRG是DRG分组的中间步骤，通过主要诊断、手术操作等将病例分到近似组，再结合合并症/并发症（CC）、严重合并症/并发症（MCC）等细分到最终DRG组，因此B正确。13.医保部门对DRG付费病例进行“入组审核”时，重点检查内容不包括：A.主要诊断编码准确性B.手术操作编码完整性C.患者家属签字合规性D.病例费用与分组匹配性答案：C解析：入组审核关注诊断/操作编码的准确性、费用与分组的匹配性，患者家属签字属于医疗文书规范，非DRG审核重点，因此C正确。14.某医院DRG“CMI（病例组合指数）”为1.15，说明：A.该医院收治病例的平均难度低于区域平均水平B.该医院收治病例的平均难度高于区域平均水平C.该医院医保支付总额低于区域平均D.该医院医疗质量优于区域平均答案：B解析：CMI是医院所有病例权重的平均值，反映病例总体难度，CMI>1表示高于平均难度，因此B正确。15.DRG付费下，医院为控制成本可能采取的合理措施是：A.减少必要的检查项目B.推诿重症患者C.优化临床路径，缩短平均住院日D.提高患者自费药品比例答案：C解析：优化临床路径、缩短合理住院日是合理控费措施，其他选项可能损害患者权益或违反医保政策，因此C正确。16.国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，到2025年底，DRG付费覆盖的医疗机构比例需达到：A.30%B.50%C.70%D.90%答案：D解析：根据文件要求，2025年底需实现DRG/DIP付费覆盖90%的统筹地区、90%的二级及以上公立医疗机构，因此D正确。17.以下关于DRG“权重调整”的描述，错误的是：A.需基于真实病例数据计算B.每年至少调整一次C.调整结果应向社会公开D.可由医院自行调整本机构权重答案：D解析：DRG权重由医保部门基于区域内全样本数据统一计算调整，医院无权自行调整，因此D错误。18.某病例因“急性阑尾炎”住院，行“腹腔镜下阑尾切除术”（0DBB0ZZ），主要诊断编码为K35.9。根据DRG分组规则，该病例应进入的MDC是：A.MDCA（神经系统）B.MDCB（眼、耳、鼻、喉）C.MDCK（消化系统）D.MDCZ（其他）答案：C解析：急性阑尾炎属于消化系统疾病（K00-K93），因此进入MDCK，C正确。19.DRG付费中，“时间消耗指数”反映：A.病例平均住院日与区域平均住院日的比值B.病例平均费用与区域平均费用的比值C.病例手术时间与标准时间的比值D.医保审核时间与规定时间的比值答案：A解析：时间消耗指数=医院某DRG组平均住院日/区域该DRG组平均住院日，反映时间资源消耗效率，因此A正确。20.以下哪种情形不属于DRG“欺诈骗保”行为？A.虚增手术操作（如未实施手术但编码为手术）B.将轻症病例高编为重症DRG组（高套分组）C.按实际诊疗情况准确填写诊断编码D.分解住院（将一次住院拆分为多次）答案：C解析：准确填写诊断编码是合规行为，其他选项属于通过编码manipulation骗取医保基金的行为，因此C正确。二、判断题（每题1分，共10分）1.DRG付费仅适用于城镇职工医保，城乡居民医保仍按项目付费。（）答案：×解析：DRG付费是国家层面推广的支付方式改革，覆盖职工医保和居民医保。2.主要诊断选择错误不会影响DRG分组结果。（）答案：×解析：主要诊断是DRG分组的核心依据，选择错误会导致病例进入错误分组。3.医院CMI值越高，说明收治病例难度越大，医保支付应相应增加。（）答案：√解析：CMI反映病例总体难度，通常与医院技术能力正相关，医保支付会考虑CMI因素。4.DRG分组中，“合并症/并发症（CC）”指与主要诊断无关的其他疾病。（）答案：×解析：CC指与主要诊断相关、影响治疗或资源消耗的合并症/并发症。5.高倍率病例需全部由医保基金全额支付。（）答案：×解析：高倍率病例通常由医保与医院按比例分担（如医保支付80%，医院承担20%）。6.DRG付费后，医院无需再关注医疗质量，只需控制费用即可。（）答案：×解析：DRG付费强调“质量-效率-费用”综合管理，医疗质量仍是核心考核指标。7.国家医保编码（医保版ICD-10/ICD-9-CM3）是DRG分组的基础。（）答案：√解析：统一的诊断和操作编码是确保分组准确性的前提。8.门诊患者的费用管理不能使用DRG相关工具。（）答案：×解析：部分地区已探索门诊DRG（如日间手术DRG）或DIP（病种分值）管理。9.医院可以通过减少必要的护理服务降低DRG成本。（）答案：×解析：减少必要服务可能导致医疗质量下降，违反患者权益保护要求。10.DRG付费改革的目标是完全替代按项目付费。（）答案：×解析：DRG付费与按项目付费等方式协同使用，形成多元复合支付体系。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述DRG分组的主要步骤。答案：DRG分组主要包括以下步骤：（1）数据采集：收集区域内所有住院病例的诊断、手术操作、费用、住院日等数据；（2）确定MDC（主要诊断大类）：按解剖系统或病理生理系统将病例分到26个MDC（如MDCA为神经系统）；（3）划分ADRG（近似疾病诊断相关组）：在MDC内，根据主要诊断、手术操作的类型和复杂程度，将病例分到ADRG；（4）细分DRG组：在ADRG基础上，结合合并症/并发症（CC）、严重合并症/并发症（MCC）及年龄、体重等特殊因素，将病例细分到最终DRG组；（5）计算权重与费率：基于各组病例的平均费用计算权重（RW），结合医保基金总额确定支付费率。2.说明DRG付费与传统按项目付费的主要区别。答案：主要区别体现在以下方面：（1）付费单元：DRG按“病例组”付费（同组病例支付标准相同），按项目付费按“诊疗项目”逐项付费；（2）费用控制机制：DRG为“总额预付”（医院超支自负、结余留用），按项目付费为“后付制”（按实际发生费用结算）；（3）激励方向：DRG激励医院优化资源配置、规范诊疗行为，按项目付费可能激励医院多做项目、多收费；（4）管理重点：DRG关注“病例组合”与“资源消耗”，按项目付费关注“项目数量与价格”；（5）风险承担：DRG下医院承担费用超支风险，按项目付费下医保承担全部费用风险。3.列举DRG付费对医院管理的主要影响及应对措施。答案：主要影响及应对措施：（1）费用管理压力增加：医院需从“按项目收费”转向“按病例控费”，需加强成本核算，优化药品、耗材使用；（2）编码与分组准确性要求提高：需加强临床、病案、医保部门协作，规范诊断和手术操作编码；（3）医疗质量与效率需平衡：需避免因控费导致推诿重症患者或降低服务质量，应通过优化临床路径、提升诊疗效率（如缩短平均住院日）降低成本；（4）绩效分配机制调整：需将DRG相关指标（如CMI、时间消耗指数、费用消耗指数）纳入科室和医务人员绩效考核；（5）信息化建设需求提升：需完善医院信息系统（HIS）与医保信息平台对接，实现数据实时传输与分析。4.解释DRG“三大核心指标”（CMI、时间消耗指数、费用消耗指数）的含义及意义。答案：（1）CMI（病例组合指数）：医院所有出院病例的权重平均值，反映医院收治病例的总体难度。CMI越高，说明医院处理复杂病例的能力越强，是评价医院技术水平的重要指标。（2）时间消耗指数：医院某DRG组平均住院日与区域该DRG组平均住院日的比值。指数<1表示医院在该组病例上的时间效率高于区域平均，反之则低于平均，反映医院时间资源利用效率。（3）费用消耗指数：医院某DRG组平均费用与区域该DRG组平均费用的比值。指数<1表示医院在该组病例上的费用控制优于区域平均，反之则较差，反映医院费用控制水平。三大指标结合使用，可综合评价医院的技术能力、效率和费用管理水平，为医保支付调整和医院管理改进提供依据。5.某医院收治一例“冠状动脉旁路移植术（CABG）”患者，该病例进入DRG组“BB2（心脏大血管手术）”，权重为2.5，区域调整系数1.0，医保支付费率为12000元/权重。患者实际住院费用为35000元，其中自费费用5000元，合规费用30000元。假设该病例不属于高倍率病例，计算医保应支付金额及医院实际收入（不考虑其他调整因素）。答案：（1）医保支付金额=权重×调整系数×费率=2.5×1.0×12000=30000元；（2）患者需支付自费费用5000元；（3）医院实际收入=医保支付+患者自费=30000+5000=35000元（与实际住院费用一致，因病例费用未超支）。四、案例分析题（共10分）案例背景：某三级医院2024年DRG运行数据显示：-全院CMI为1.05（区域平均1.0）；-时间消耗指数1.1（区域平均1.0）；-费用消耗指数1.2（区域平均1.0）；-低风险死亡病例发生