2025年医保个人账户管理规范试题（附答案）

2025年医保个人账户管理规范试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年《基本医疗保险个人账户管理规范》（以下简称《规范》），职工医保个人账户的资金构成中，单位缴费划入部分的比例调整为（）。A.不超过本人缴费基数的2%B.不超过本人缴费基数的1.5%C.不超过本人缴费基数的1%D.不超过本人缴费基数的0.5%2.下列哪类费用可使用职工医保个人账户支付？（）A.参保人本人在定点药店购买的减肥茶B.参保人配偶在定点医院发生的门诊诊查费C.参保人父母在非定点医疗机构的住院费用D.参保人子女购买的商业医疗保险保费3.《规范》明确，个人账户资金实行“记账式管理”，其本质是（）。A.个人私有财产，可自由支配B.社会医疗保险基金的组成部分，专款专用C.由医保部门统筹调配的公共基金D.参保人历年结余资金的储蓄账户4.参保人因跨统筹区就业办理医保关系转移时，个人账户资金的处理方式为（）。A.一次性提取现金B.随医保关系转移至新参保地C.由原参保地医保部门收回统筹D.只能用于原参保地定点机构消费5.定点零售药店为参保人提供个人账户结算服务时，禁止的行为是（）。A.核对参保人医保卡与身份信息一致性B.销售医保目录外药品时单独开具发票C.将保健品以“中药饮片”名义结算D.提示参保人留存消费明细小票6.根据《规范》，个人账户家庭共济的“家庭成员”范围不包括（）。A.参保人配偶B.参保人父母（已退休）C.参保人子女（在读研究生）D.参保人配偶的父母7.参保人去世后，其个人账户结余资金的处理方式是（）。A.由医保基金收回B.可依法继承，由继承人申请一次性提取或转移C.只能用于支付其生前未结清的医疗费用D.自动转入其配偶个人账户8.医保行政部门对个人账户使用情况开展监管时，重点核查的内容不包括（）。A.定点机构是否存在虚开发票、串换药品行为B.参保人是否将医保卡出借给非家庭成员使用C.参保人年度个人账户消费总额是否超过限额D.定点机构是否按规定上传消费明细数据9.某参保人通过虚构门诊就诊记录，使用个人账户骗取基金5000元，根据《规范》，医保部门可对其采取的最轻处罚是（）。A.暂停个人账户使用3个月B.处骗取金额2倍罚款C.移送司法机关追究刑事责任D.要求退回骗取资金并批评教育10.《规范》提出的“个人账户智能监控系统”核心功能是（）。A.限制参保人月度消费金额B.实时预警异常消费行为（如高频次购药、跨区域集中消费）C.自动划转个人账户资金至家庭共济账户D.统计参保人历年消费趋势二、多项选择题（每题3分，共15分。每题至少有2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.职工医保个人账户的资金来源包括（）。A.参保人个人缴纳的基本医疗保险费（全部划入）B.用人单位缴纳的基本医疗保险费（部分划入）C.个人账户资金的利息收入D.政府财政补贴2.下列属于《规范》明确禁止的个人账户使用情形有（）。A.支付养生美容、健康体检费用B.购买与疾病治疗无关的保健食品C.缴纳城乡居民医保参保费用D.为非家庭成员支付在定点医院的门诊费用3.定点医疗机构使用个人账户结算时，需遵守的规则包括（）。A.如实记录诊疗项目、药品名称及数量B.允许参保人使用他人医保卡代付本人费用C.不得将不属于医保支付范围的项目纳入个人账户结算D.对单次个人账户消费超过500元的交易进行身份核验4.关于个人账户家庭共济的管理要求，正确的是（）。A.共济账户需通过医保部门统一平台备案家庭成员信息B.共济使用范围限于个人账户资金，不涉及统筹基金C.参保人可随时增加或删除共济成员D.共济消费记录需分别标注主账户与使用成员信息5.医保部门对违规使用个人账户的行为进行处理时，可采取的措施包括（）。A.约谈定点机构负责人B.暂停违规定点机构的医保结算资格C.向社会公开曝光典型案例D.对参保人处骗取金额5倍以上罚款三、判断题（每题2分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.个人账户资金可用于支付参保人本人在定点医疗机构的挂号费、诊查费。（）2.参保人将医保卡借给朋友使用，即使未骗取基金，也属于违规行为。（）3.灵活就业人员参加职工医保的，其个人账户资金全部由个人缴费形成。（）4.定点药店为吸引顾客，可将个人账户消费与积分兑换礼品挂钩。（）5.个人账户家庭共济后，使用成员的医疗费用可直接由共济账户支付，无需区分主账户参保人是否在就诊现场。（）四、案例分析题（共55分）案例1（15分）2025年3月，某市医保局在智能监控中发现：参保人张某（45岁，企业职工）近3个月内在5家不同定点药店累计购买“阿卡波糖片”（降血糖药）20盒、“氨氯地平片”（降血压药）15盒，且购买时间集中在每周五晚8点后。经调查，张某本人无糖尿病、高血压病史，其父亲（72岁，已办理共济备案）患有糖尿病，母亲（68岁，未备案）患有高血压。张某称购药是为父母使用，但无法提供母亲的共济备案记录。问题：（1）张某的购药行为是否存在违规？请说明理由。（5分）（2）针对张某母亲未备案的情况，其使用张某个人账户购药是否符合《规范》要求？为什么？（5分）（3）医保部门可对张某采取哪些处理措施？（5分）案例2（20分）某连锁药店（医保定点机构）被举报存在“串换药品”行为。医保部门调取其2024年10月至2025年2月的结算数据，发现：-系统上传的结算记录显示“中药饮片（黄芪）”1000笔，总金额25万元；-实际销售台账显示，同期销售黄芪仅200笔，其余800笔为维生素C片、蛋白质粉等保健品。经现场核查，该药店收银员在参保人购买保健品时，主动引导其选择“中药饮片”项目结算，并告知“这样能用医保卡，更划算”。问题：（1）该药店的行为违反了《规范》的哪些规定？（6分）（2）医保部门应如何认定其违规金额？（6分）（3）对该药店的处罚措施包括哪些？（8分）案例3（20分）参保人李某（60岁，退休职工）2025年5月因突发疾病去世，其配偶王某申请继承李某的个人账户结余资金（余额3.2万元）。李某生前未立遗嘱，其法定继承人包括配偶王某、儿子小李（30岁，已婚）、母亲周奶奶（85岁，无收入来源）。问题：（1）根据《规范》，王某能否直接继承全部个人账户结余？为什么？（5分）（2）若李某个人账户结余涉及利息，该利息是否属于可继承范围？（5分）（3）办理继承手续时，王某需向医保部门提供哪些材料？（10分）参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.C6.D7.B8.C9.A10.B二、多项选择题1.ABC2.AB3.ACD4.ABD5.ABC三、判断题1.√2.√3.√4.×5.×四、案例分析题案例1参考答案：（1）存在违规。张某虽为父亲购药（已备案），但购买数量远超合理用量（降血糖药、降血压药通常每月1-2盒），且本人无相关病史，符合《规范》中“超过正常用量或频次购药”的异常行为特征，涉嫌套取个人账户资金。（5分）（2）不符合。《规范》规定，家庭共济需通过医保平台备案家庭成员信息，未备案的亲属（如张某母亲）不得使用他人个人账户支付费用。（5分）（3）处理措施：①要求张某退回违规使用的个人账户资金（针对母亲未备案部分及超量购药部分）；②暂停其个人账户使用1-3个月；③将其行为纳入医保信用记录；④对张某进行政策教育。（5分）案例2参考答案：（1）违反规定：①虚构药品销售记录（将保健品串换为中药饮片）；②诱导参保人违规使用个人账户支付非医保项目费用；③未如实向医保部门上传结算数据。（6分）（2）违规金额认定：以系统上传的“中药饮片”金额（25万元）与实际销售黄芪金额（按200笔计算，假设每笔平均200元，即4万元）的差额21万元，作为骗取个人账户资金的违规金额。（6分）（3）处罚措施：①责令退回骗取的21万元；②处骗取金额2-5倍罚款（42万-105万元）；③暂停该药店医保结算资格3-12个月；④向社会公开曝光；⑤对直接责任人员（如店长、收银员）依法追究责任；⑥情节严重的，解除医保服务协议。（8分）案例3参考答案：（1）不能直接继承全部。个人账户结余属于参保人遗产，需按《民法典》继承规则处理。李某的法定继承人为王某、小李、周奶奶，三人应协商分配或按均等原则分割（周奶