2025年医疗保障基金使用监督管理条例试题及答案

2025年医疗保障基金使用监督管理条例试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（2025年修订版），医疗保障基金使用应当遵循的核心原则是（）。A.效率优先，兼顾公平B.以收定支、收支平衡、略有结余C.公开透明、安全可控、保障基本D.政府主导、市场补充答案：C2.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，指定（）负责基金使用管理工作。A.财务部门负责人B.专门机构或人员C.业务科室主任D.法定代表人答案：B3.参保人员使用医疗保障凭证就医、购药时，应当（）。A.如实提供本人信息B.允许近亲属代为使用C.配合医疗机构编造诊疗项目D.隐瞒既往病史以获得更多报销答案：A4.医疗保障行政部门实施监督检查时，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，经（）批准，可以依法予以封存。A.本级医疗保障行政部门负责人B.上一级医疗保障行政部门C.同级人民政府D.司法机关答案：A5.定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B6.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，并处（）的罚款。A.200元以下B.500元以上1000元以下C.1000元以上1万元以下D.1万元以上5万元以下答案：C7.医疗保障行政部门开展监督检查时，被检查对象拒绝、阻碍调查的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处（）的罚款。A.1000元以上5000元以下B.5000元以上1万元以下C.1万元以上2万元以下D.2万元以上5万元以下答案：B8.医疗保障基金监督检查人员进行检查时，应当出示（），否则被检查对象有权拒绝。A.身份证B.工作证C.行政执法证件D.单位介绍信答案：C9.定点医药机构应当按照规定保管与医疗保障基金使用相关的财务账目、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保管期限不少于（）年。A.2B.3C.5D.10答案：C10.医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持的方针不包括（）。A.预防为主B.监管结合C.惩戒并重D.社会共治答案：C11.对举报医疗保障基金使用违法行为的有功人员，按照国家有关规定给予（）。A.表彰B.奖励C.晋升D.物质补偿答案：B12.医疗保障行政部门应当畅通举报渠道，对举报人的信息（）。A.公开公示B.严格保密C.定期核查D.与被举报人共享答案：B13.定点医药机构未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息的，由医疗保障行政部门责令改正；拒不改正的，处（）的罚款。A.1万元以上2万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下答案：B14.参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成基金损失的，责令退回，并处（）的罚款。A.500元以下B.500元以上1000元以下C.1000元以上1万元以下D.1万元以上5万元以下答案：C15.医疗保障基金的支付范围应当符合（）。A.省级医疗保障行政部门制定的目录B.国家规定的药品、医用耗材、诊疗项目和医疗服务设施等目录C.定点医药机构自行制定的收费标准D.参保人员与医疗机构协商确定的范围答案：B16.医疗保障行政部门进行监督检查时，可以采取的措施不包括（）。A.进入现场检查B.询问相关人员C.查封、扣押所有设备D.复制相关资料答案：C17.定点医药机构应当按照（）提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金。A.自身盈利需求B.患者要求C.诊疗规范和临床路径D.医保部门临时通知答案：C18.医疗保障基金使用监督管理工作中，医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开（）。A.参保人员个人信息B.基金的收入、支出、结余等情况C.定点医药机构内部管理细节D.监督检查人员名单答案：B19.医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，并处（）的罚款。A.1万元以上2万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.1万元以上5万元以下答案：D20.医疗保障基金使用监督管理工作中，（）负责组织制定并实施医疗保障基金使用监督管理的具体办法。A.县级以上人民政府医疗保障行政部门B.省级人民政府C.国务院D.定点医药机构行业协会答案：A二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.医疗保障基金使用的主体包括（）。A.医疗保障经办机构B.定点医药机构C.参保人员D.药品生产企业答案：ABC2.定点医药机构不得有下列哪些行为（）。A.分解住院、挂床住院B.重复收费、超标准收费C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员提供合理诊疗服务答案：ABC3.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施包括（）。A.进入现场检查B.询问与调查事项有关的单位和个人C.复制、查封、扣押与违法行为有关的资料和药品、医用耗材、医疗器械等实物D.对相关责任人进行行政拘留答案：ABC4.参保人员应当履行的义务包括（）。A.持本人医疗保障凭证就医、购药B.妥善保管本人医疗保障凭证C.不得利用医疗保障凭证套取基金D.允许他人使用自己的医疗保障凭证答案：ABC5.医疗保障基金使用监督管理应当遵循的原则包括（）。A.依法监管B.公开公正C.程序正当D.高效便民答案：ABCD6.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议应当包括（）。A.服务内容B.费用结算方式C.违约责任D.药品采购价格答案：ABC7.对定点医药机构违反服务协议的行为，医疗保障经办机构可以采取的处理措施包括（）。A.暂停拨付费用B.不予支付费用C.追回已支付费用D.解除服务协议答案：ABCD8.医疗保障基金使用监督管理工作中，参与社会监督的主体包括（）。A.新闻媒体B.行业协会C.公民个人D.医疗机构内部员工答案：ABCD9.定点医药机构有下列哪些情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人（）。A.未建立医疗保障基金使用内部管理制度B.未按照规定保管相关资料C.未按照规定向医疗保障行政部门报告信息D.拒绝医疗保障行政部门监督检查答案：ABC10.医疗保障基金使用监督管理工作中，医疗保障行政部门应当加强与（）等部门的协同配合。A.卫生健康B.中医药C.市场监管D.财政、审计答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.医疗保障基金可以用于支付养生、保健消费项目。（）答案：×2.定点医药机构可以将医疗保障基金结算费用直接支付给不具备资格的第三方。（）答案：×3.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务。（）答案：√4.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象可以拒绝提供相关资料。（）答案：×5.定点医药机构因不可抗力导致医疗保障基金使用异常的，不承担责任。（）答案：√6.医疗保障基金使用监督检查结果应当向社会公布。（）答案：√7.参保人员利用虚假票据报销，属于骗取医疗保障基金的行为。（）答案：√8.医疗保障经办机构可以泄露参保人员个人信息。（）答案：×9.定点医药机构应当对其工作人员进行医疗保障法律、法规、规章及相关知识的培训。（）答案：√10.医疗保障基金使用监督管理工作中，任何组织和个人有权对违法行为进行举报。（）答案：√四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例一：2025年3月，某市医疗保障行政部门在日常检查中发现，某二级甲等医院存在以下行为：（1）将“普通病房床位费”按照“VIP病房床位费”标准向医保基金申报；（2）为未实际住院的患者虚构“住院记录”，并申报医保结算；（3）将治疗高血压的药品“氨氯地平”串换为价格更高的“替米沙坦”，并按“替米沙坦”申报医保支付。经核查，上述行为涉及医保基金支出共计85万元。问题：1.该医院的行为是否属于违法行为？请说明法律依据。2.医疗保障行政部门应如何对该医院进行处理？答案：1.该医院的行为属于违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（2025年修订版）第十五条，定点医药机构及其工作人员不得通过分解住院、挂床住院，重复收费、超标准收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等方式骗取医疗保障基金支出。案例中，医院虚构住院记录（挂床住院）、超标准收费（普通病房按VIP病房收费）、串换药品（氨氯地平串换替米沙坦），均属于骗取基金支出的违法行为。2.医疗保障行政部门应责令该医院退回骗取的85万元基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（即170万元至425万元）；同时，可暂停其医疗保障基金使用3至12个月；情节严重的，解除服务协议。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。案例二：2025年5月，参保人员张某因高血压在某社区卫生服务中心就诊。就诊过程中，张某要求医生为其开具超出实际病情需要的“参麦注射液”（非高血压治疗药品），并承诺“多开的药品自己转卖，收益分医生一半”。医生为张某开具了10支“参麦注射液”，费用通过医保基金支付，共计1200元。后经群众举报，医疗保障行政部门查实了上述行为。问题：1.张某和医生的行为是否违法？请分别说明。2.医疗保障行政部门应如何处理张某和医生？答案：1.张某和医生的行为均违法。-张某的行为违反《条例》第十九条：参保人员不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。张某要求多开药品并转卖，属于套取基金的违法行为。-