中医科康复针灸推拿理疗知情同意书(告知书)(5篇模版)

中医科康复针灸推拿理疗知情同意书(告知书)(5篇模版)第一篇【患者基本信息】姓名：__________性别：____年龄：____民族：____婚姻：____职业：__________身份证号：________________________联系电话：________________________家庭住址：________________________________________________________紧急联系人：____________关系：________电话：________________【临床诊断】1.主诉：________________________________________________________2.现病史：______________________________________________________3.既往史：高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中史□出血倾向□精神异常□其他：__________4.体格检查：____________________________________________________5.辅助检查：____________________________________________________6.中医辨证：____________________________________________________【拟行康复方案】1.针刺：普通毫针、电针、火针、梅花针、耳针、头皮针、腕踝针、腹针、平衡针、浮针、刃针、埋线。2.艾灸：温和灸、雀啄灸、回旋灸、隔物灸（姜、蒜、盐、附子饼）、雷火灸、督灸、脐灸、艾条灸、艾柱灸、温针灸。3.推拿：成人推拿、小儿推拿、脏腑推拿、正骨推拿、理筋推拿、运动关节推拿、导引推拿、足疗、反射区按压。4.拔罐：留罐、闪罐、走罐、刺络拔罐、药罐、真空罐、火罐。5.刮痧：传统刮痧、玉石刮痧、水牛角刮痧、精油刮痧、经络刮痧。6.理疗：TDP神灯、红外线、低中频电刺激、超声药物透入、经皮电刺激、磁振热、中药离子导入、牵引、冲击波、短波、微波、冷敷、热敷、中药熏蒸、中药溻渍、中药药浴。7.功能训练：Bobath、Brunnstrom、PNF、Rood、关节松动术、肌力训练、平衡训练、步态训练、呼吸训练、吞咽训练、言语训练、作业疗法、镜像疗法、生物反馈。8.中药内服：汤剂、丸剂、散剂、膏方、颗粒、代茶饮。9.中药外用：贴敷、熏洗、涂擦、灌肠、离子导入。10.其他：耳穴压豆、穴位注射、穴位贴敷、穴位磁疗、穴位激光、穴位射频、小针刀、拨针、松解针、筋膜针、内热针、臭氧、三氧、体外反搏、高压氧、音乐疗法、心理暗示、芳香疗法。【作用与预期疗效】疏通经络、调和气血、平衡阴阳、扶正祛邪、缓解疼痛、改善循环、减轻水肿、松解粘连、增加关节活动度、增强肌力、改善平衡与协调、提高日常生活能力、降低肌张力、改善言语与吞咽、调节情绪、改善睡眠、提高免疫、减少复发、延缓退变、促进组织修复、改善体质、延长生存期。【潜在获益】1.疼痛评分下降≥30%，部分患者可完全无痛。2.关节活动度平均增加15°—30°，重度僵硬者改善更显著。3.脑卒中患者FMA评分提高10—20分，MBI提高15—30分。4.腰椎间盘突出症复发率1年内降低约40%。5.失眠患者PSQI下降≥3分，深度睡眠时间延长。6.慢性胃炎、肠易激症状缓解率70%—85%。7.亚健康人群疲劳量表评分下降≥25%。【常见不良反应】1.针刺：皮下出血、血肿、晕针、滞针、弯针、断针、疼痛、酸胀、麻木、神经刺激、局部感染、瘢痕。2.艾灸：皮肤潮红、水泡、灼热、色素沉着、呼吸道刺激、过敏。3.推拿：软组织挫伤、皮下瘀斑、疼痛加重、关节错位、肋骨骨折、马尾损伤、血压波动。4.拔罐：水泡、瘀斑、皮肤破损、感染、瘢痕、低热。5.刮痧：皮肤破损、瘀斑、疼痛、过敏、晕刮。6.理疗：烫伤、电击伤、皮肤过敏、头晕、心悸、癫痫诱发、金属植入部位发热。7.中药：恶心、呕吐、腹泻、过敏、肝肾功异常、药物相互作用。8.功能训练：肌肉酸痛、关节肿胀、跌倒、骨折、心血管事件。9.其他：晕厥、焦虑、恐惧、耳鸣、视物模糊、短暂失语、低血糖、低血压、高血压危象、心绞痛、心律失常、脑出血、脑梗死、肺栓塞、猝死。【禁忌证】1.绝对禁忌：严重心肺肝肾功能衰竭、恶性肿瘤晚期、活动性结核、急性传染病、出血性疾病、皮肤化脓感染、精神病发作期、孕妇腰骶腹部禁针、婴幼儿囟门未合禁针、酗酒或吸毒后、极度疲劳、饥饿、饱餐、恐惧拒针。2.相对禁忌：高血压≥180/110mmHg、血糖≥16mmol/L、血小板＜50×10⁹/L、INR＞2.0、主动脉夹层、动脉瘤、心脏起搏器附近禁电针、金属植入物局部禁高频、骨质疏松伴脆性骨折、严重静脉曲张、下肢深静脉血栓、月经期量多、孕期体质虚弱、凝血药物使用、癫痫未控制、老年认知障碍、皮肤感觉障碍、恶病质、重度水肿、急性扭伤24h内、骨折未固定、关节脱位未复位、韧带断裂未手术、脊髓压迫未解除、椎体滑脱Ⅱ°以上、颈椎不稳、严重脊柱侧弯、骨结核、骨肿瘤、骨髓炎、脊髓空洞症、小脑扁桃体下疝、寰枢椎脱位、严重椎管狭窄、马尾综合征、急性尿潴留、急性青光眼、视网膜剥离、鼓膜穿孔、中耳炎、急性鼻窦炎、急性喉头水肿、急性传染病潜伏期、免疫缺陷、器官移植术后、血液系统疾病、对艾烟严重过敏、对金属过敏、对乳胶手套过敏、对中药成分过敏、对耦合剂过敏、对酒精碘伏过敏、对臭氧过敏、对磁片过敏、对硅胶电极过敏、对橡胶拔罐过敏、对精油过敏、对胶布过敏、对麝香红花等活血药过敏、对动物蛋白过敏、对磁振热垫过敏、对熏蒸药物过敏、对紫外线过敏、对冷热刺激过敏、对噪声恐惧、对封闭空间恐惧、对疼痛阈值极低、对医疗行为极度抗拒、无监护人陪同的未成年人、无行为能力的成年人、语言不通且无翻译、司法纠纷未结案、保险未生效、欠费、伪造身份、冒名顶替、隐瞒病史、拒不签字、拒不测量生命体征、拒不配合消毒、拒不更换治疗服、拒不取下首饰、拒不关闭手机、拒不服从体位摆放、擅自调整参数、擅自拔针、擅自撕脱贴敷、擅自离开治疗区、擅自拍照录音录像、擅自携带宠物、擅自吸烟、擅自使用明火、擅自饮食、擅自更换床位、擅自邀约非医务人员进入治疗室。【替代方案】1.西医：口服非甾体抗炎药、糖皮质激素、阿片类、抗抑郁药、抗癫痫药、神经阻滞、射频消融、臭氧消融、等离子消融、椎间孔镜、椎间盘切除、椎体融合、人工关节置换、内固定、外固定、截肢、化疗、放疗、靶向、免疫、干细胞、基因、心理、康复机器人、VR训练。2.中医：单纯中药、单纯功法、单纯食疗、单纯情志调摄、单纯音乐、单纯芳香、单纯足浴、单纯拔罐、单纯刮痧、单纯艾灸、单纯耳穴、单纯贴敷。3.民间：按摩院、美容院、足疗店、汗蒸馆、理疗馆、瑜伽馆、健身房、舞蹈房、武术馆、气功师、拍打师、拉筋师、正骨师、巫医、神药、偏方、秘方、保健品、理疗仪、按摩椅、筋膜枪、颈椎枕、乳胶枕、磁疗床垫、远红外内衣、艾灸仪、电子针灸仪、频谱屋、泡脚粉、药包、药枕、药茶、药酒、药膳、药浴、药油、药膏、药贴、药栓、药线、药灸、药熏、药蒸、药洗、药漱、药喷、药雾、药膜、药凝胶、药喷雾、药气溶胶。【费用与医保】1.项目单价：针刺80元/次，电针100元/次，火针120元/次，埋线300元/次，艾灸60元/次，雷火灸150元/次，推拿120元/次，小儿推拿100元/次，拔罐50元/次，刮痧80元/次，理疗40—200元/次，功能训练80—150元/次，中药饮片另计。2.医保报销：城镇职工可报70%—90%，城乡居民可报50%—70%，离休干部可报95%，商业保险按合同比例，异地就医先备案后直补，欠费停机、拒付、罚付、追付、扣款、冻结、黑名单、失信、诉讼、强制执行。【保密与肖像权】1.病历资料仅用于诊疗、教学、科研、质控、医保、司法、行政、保险、公卫、统计、审计、网络直报、大数据、AI训练，未经本人同意不向第三方披露。2.因教学科研需要拍照录像时，医院对面部及隐私部位进行去标识化处理，患者仍不同意的，医院尊重其意愿，但可能因此无法享受某些顶尖技术演示机会。【患者声明】1.本人已阅读上述全部条款，对所用术语、数字、概率、风险、费用、替代方案、保密、肖像权、争议解决方式均已充分理解。2.本人确认医生已用通俗语言逐条解释，并已给予足够提问时间，所有疑问均获满意答复。3.本人自愿选择本方案，明白任何治疗均不能保证100%治愈，明白即使规范操作仍可能出现不可预知的不良事件。4.本人同意在治疗期间如实告知病情变化，服从医嘱，按时缴费，不刁难、辱骂、攻击医务人员，不传播未经证实的负面信息。5.本人同意若因隐瞒病史、不遵医嘱、擅自调整参数、擅自离院、第三方责任、不可抗力导致损害，由本人承担全部责任并赔偿医院因此遭受的名誉及经济损失。【患者签名】患者：____________日期：____年__月__日时分若患者无法签字，按以下顺序由他人代签：配偶→父母→成年子女→兄弟姐妹→监护人→单位领导→居委会→民警，并注明关系及理由：________________________【医师签名】主管医师：____________日期：____年__月__日时分康复治疗师：____________日期：____年__月__日时分护士长：____________日期：____年__月__日时分———————————————————————第二篇【患者基本信息】（同第一篇，略）【临床诊断】1.主诉：右侧肩关节疼痛伴活动受限4月，加重1周。2.现病史：患者4月前无明显诱因出现右肩疼痛，夜间加重，上举、后伸受限，曾在外院行“封闭”治疗，疼痛短暂缓解，1周前因搬重物再发，VAS8分。3.既往史：糖尿病10年，空腹血糖波动8—12mmol/L，否认外伤。4.体格检查：右肩外形正常，肩前、肩后、肩峰下、结节间沟压痛（+），Neer征（+），Hawkins征（+），Jobe试验（+），外展70°，后伸L3，内旋拇指仅达骶骨。5.辅助检查：MRI示右肩冈上肌腱部分撕裂（Ⅱ级），肩峰下撞击，关节腔积液。6.中医辨证：肩痹病，气滞血瘀证。【拟行康复方案】1.针刺：肩髃、肩髎、肩贞、肩前、肩后、臂臑、曲池、合谷、条口透承山、阳陵泉、阿是，配合电针2Hz/100Hz交替20min。2.艾灸：雷火灸肩井、肩髃，每穴10min，以皮肤潮红为度。3.推拿：先滚法松解三角肌、冈上肌、肩胛下肌，后点按阿是，弹拨结节间沟，摇肩法6个方向，每方向10次，最后拔伸牵引30s×3组。4.理疗：超声药物透入（双氯芬酸凝胶）1.0w/cm²5min，TDP照射30min，低中频50Hz20min。5.功能训练：爬墙3×10次，滑轮3×15次，钟摆3×2min，弹力带外旋3×12次，PNF肩胛模式3×5组。6.中药：身痛逐瘀汤加减，日一剂，水煎400ml，分2次口服；外用伸筋草30g、透骨草30g、海桐皮30g、刘寄奴30g、花椒15g，布袋包，蒸热后溻渍30min，日2次。【疗程与频次】每日1次，10次为1疗程，共3疗程，疗程间休息2天。【潜在获益】1.VAS下降3—5分，夜间痛消失率80%。2.外展增加30°—50°，后伸达T10—T12。3.3月后MRI复查，冈上肌腱水肿范围缩小30%—50%。4.1年内需手术率由35%降至10%。【常见不良反应】1.针刺：皮下瘀斑5%—10%，晕针1%—2%，断针0.01%。2.艾灸：水泡3%—5%，过敏1%。3.推拿：皮肤擦伤2%，疼痛加重5%，肋骨骨折0.1%。4.理疗：烫伤0.5%，电击伤0.01%。5.中药：胃脘不适3%，腹泻2%，过敏0.5%。【禁忌证】血糖＞15mmol/L暂缓艾灸；肩周皮肤破溃禁针刺；心脏起搏器禁电针；严重骨质疏松禁拔伸；孕妇禁透骨草溻渍。【费用】单次总费用380元，医保报销70%，自付114元，3疗程合计自费3420元。【患者声明】（同第一篇，略）———————————————————————第三篇【患者基本信息】（略）【临床诊断】1.主诉：左侧肢体活动不利40天。2.现病史：患者40天前突发右侧基底节区脑出血35ml，急诊行“微创穿刺引流”，术后7天意识转清，现遗留左侧肢体偏瘫，Brunnstrom分期：上肢Ⅲ期，下肢Ⅲ期，MBI45分。3.既往史：高血压20年，最高200/120mmHg，未规律服药。4.中医辨证：中风病，气虚血瘀证。【拟行康复方案】1.针刺：百会、神庭、风池、肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑，电针2Hz连续波30min。2.头皮针：运动区、感觉区、足运感区，快速捻转200转/分，留针1h。3.艾灸：督灸大椎至腰阳关，隔姜灸关元、气海，各9壮。4.推拿：上肢屈肌、下肢伸肌行滚法、拿法、揉法，每肌群5min，后行关节松动术Ⅲ级，每日1次。5.理疗：低频50Hz刺激桡神经、腓总神经，20min；生物反馈15min。6.功能训练：Bobath抑制痉挛30min，步态训练20min，平衡仪15min，镜像疗法15min。7.中药：补阳还五汤加穿山龙、水蛭粉冲服，日一剂。【潜在获益】1.3月后MBI提高至75—85分，步行速度提升0.3—0.5m/s。2.上肢Brunnstrom达Ⅳ—Ⅴ期，精细动作改善。3.痉挛Ashworth下降1—1.5级。【风险】1.癫痫诱发0.3%，血压骤升1%，肩痛30%，跌倒5%。2.水蛭粉致牙龈出血2%，月经量多5%。【费用】日均450元，医保报80%，自付90元，住院60天合计5400元。【患者声明】（略）———————————————————————第四篇【患者基本信息】（略）【临床诊断】1.主诉：腰痛伴右下肢放射痛2月，加重3天。2.MRI：L4/5、L5/S1椎间盘向右后突出，右侧神经根受压。3.中医辨证：腰痛病，寒湿痹阻证。【拟行康复方案】1.针刺：肾俞、大肠俞、关元俞、环跳、委中、阳陵泉、飞扬、昆仑，电针2Hz/100Hz交替30min。2.艾灸：隔姜灸腰阳关、命门，各9壮。3.推拿：腰椎斜扳法、直腿抬高法、屈髋屈膝按压法，每法3次。4.牵引：电动三维牵引，重量50%体重，持续20min。5.理疗：冲击波2bar、10Hz、2