医院口腔科常规

口腔科常规一般常规病案记录一般病案记录详见医护记录篇及外科篇，但须注意以下各点：1．儿童时期的营养状况及有关不良习惯。2．口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。3．家族病史。询问患者直系亲属中是否有人患过下列疾病，如癌、糖尿病、结核病、先天性畸形等，牙齿形态、大小、有无畸形；有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。**节口腔及颌面部检查（一）牙齿1．牙齿部位的记录方法以十字形线条将上下左右分为4区，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表。恒牙用阿拉伯数字，乳牙用罗马数字，分别记载于各区内。右侧国际牙科联合会（FDI）提出并经WHO认可的新的牙齿标记法，现已逐步推广，记录时只需写明某牙的号数即可。2．形态、数目、色泽及排列位置注意牙齿形态、大小、有无畸形；有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。3．松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而颊（唇）舌侧活动不超过1mm者为Ⅰ度，相当于１～2mm数，大于生理性松动度而颊（唇）舌侧活动不超过lmm者为I度，相当于1～2mm者为l度，大于2mm者为l度松动，异常松动至上下浮动者为IV度。4．牙体缺损及病变记录病变名称、部位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。5．修复情况有无充填物、人造冠、义齿等，注意其密合度，有无继发性病变等。

7．缺失情况缺牙数目及位置，创口愈合情况以及邻牙的健康状况等。

（二）牙龈

1．形态、色泽及坚韧度的检查注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、窦道及色泽改变，是否易出血等。

2．牙周袋检查牙周袋分为假性牙周袋（眼袋）及真性牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，用牙周探针测量其深度，以mm计算，牙周袋内注意有无分泌物。3．牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度。龈上牙石可分为三度：少量记录(+)，中等量记录（++)，牙石多或龈面亦附有者为大量记录（﹢﹢﹢）。

（三）唇及粘膜

注意有无色泽、形态改变，有无红斑或黑斑、丘疹、色斑、疱、大疱、脓疱、鞍裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、假膜、坏死、糜烂、结疖、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。（四）舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

（五）腮注意有无窦道、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、瘘管、畸形等，软腭运动有无障碍。（六）涎腺及其导管

注意有无肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外渗等。（七）淋巴结

注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、质地、活动度、压痛等。

(八）面部

注意观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、窦道、色泽改变，查明痛区及麻木区与神经分布的关系。

（九）颌骨

分别检查上下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

(十）颞下颌关节

注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘间相距的cm数表明。第三节检验及辅助检查除一般常规检验及辅助检查规定者外，尚应注意下列事项：住院患者

1．肺结核患者于手术前或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前，应作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。

2．颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。

3．颌面部整形需要多次手术的患者及颌骨植骨、上颌骨或下颌骨截除等需全身麻醉患者，在手术前均须作肝、肾功能检查。4．凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。

5．外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、凝血时间及血常规检验外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。

6．口腔恶性肿瘤必要时采用电子计算机断层扫描或磁共振检查。在化学治疗或放射治疗期内，每周须作白细胞计数1～2次及胸部X线检查。

（二）门诊患者

1．颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。

2．门诊须行手术的患者，根据过去病史及全身情况，测定出血、凝血时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。3．疑有血液病患者，应作出血、凝血时间及血常规检查。4．口腔颌面部慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等。可作活检或涂片检查。第四节口腔X线检查口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用，一般常规详见放射科常规篇。

（一）口内x线摄片

1．牙体、牙周及尖周病变的检查诊断、治疗情况及治疗效果，常采用口内标准片（约３cm×4cm)，儿童则采用儿童片（约２cm×4cm)，病变范围较大时，可采用咬合片（约6cmx８cm）。有条件者选用可视X线成像(RVG）技术更为方便。

2．摄片时应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度合适，牙体及牙根周围的骨质均清晰可辨。（二）口外x线摄片

1．颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异常定位，须用口外X线摄片。2．口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。

3．必要时可采用全口体层摄片、MRI等成像技术，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节、颅底等处病变部位、范围与周围组织的相互关系。

（三）x线造影

慢性涎腺炎症、涎瘘、涎腺结石（应先作平片检查）、涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影（见X造影篇），但急性炎症期禁用。**十一章产科常规第一节一般常规（一）入院记录一般项目中加写丈夫姓名、单位、年龄、职务、通讯地址、电话及邮政编码。【产科内容】1．病史(1）记录孕产次、末次月经开始日期、预产期。(2）询问临产症状及开始时间。(3）询问早孕反应及胎动开始时间、孕期主要经过，如有浮肿、头痛、头晕、血压高、蛋白尿阳性、心慌气短等，应注明，并记录出现时间及治疗经过。(4）询问孕期有无病毒感染，有无长期服药、接触较大量放射线及有毒化学物质史，有无传染病如肝炎、性病等接触史，有无烟酒嗜好。(5）询问孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。(6）过去有无高血压、糖尿病、肝病、精神病、出血性疾病、药物过敏史及手术史。(7）有无家族遗传病史，双胎及畸胎、精神病、血液病、高血压、心脏病等病史。(8）月经史。(9）婚姻史中如是否近亲结婚，配偶健康情况及婚次，烟酒嗜好及避孕史。(10）妊娠史及分娩史：询问逐次妊娠的经过，有无流产、早产、死胎、死产、畸胎、双胎、产后出血或感染（含创口感染）及现有子女情况。2．体检注意血压、浮肿、体重变化、心、肺、肝、乳房、乳头等。3．产科检查(1）腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位，胎动，胎心音位置、胎心率。先露部与骨盆的关系。

(2）直肠指诊：估计坐骨棘间径，先露位置，宫颈管消失度（%)，宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度，坐骨切迹宽度，尾骨活动度，注意胎膜破否。

(3）骨盆测量：髂棘间径（平均24cm)，髂嵴间径（平均26cm)，骶耻外径（平均19cm),坐骨结节间径（平均9cm)，如坐骨结节间径<7cm，则须查后矢状径（约9cm）与坐骨结节间径之和若＞15cm，则儿头仍可通过。儿头未入盆者须测对角径（即骶耻内径正常＞12cm）及坐骨棘间径（平均9.5cm）。4．检验如血常规、血型、出血和凝血时间、尿蛋白及尿糖。肝功，HBsAg以及与妊娠并发症有关的检查。

5.B超检查胎头的双顶径，胎盘的位置与成熟度，及羊水池的深度等。

6．胎心监护孕34周后酌情做NST或CST。

7．诊断(1）妊娠周数，孕产次，胎方位，临产否。(2）产科异常情况。(3）其他疾病。（二）待产记录记录检查日期、时间，记录自觉症状、血压、体重、宫高、腹围、浮肿程度、胎方位、先露入盆否、胎心音部位及心率、胎动次数、B超及胎心监测结果、尿蛋白等，处理情况，并签名。（三）临产记录记录检查日期、时间，记录血压，脉搏，子宫收缩的持续时间，间隔时间，强度及有无压痛，胎心率，直肠指诊、宫颈口开大情况，先露下降，产妇一般情况及处理情况，并签名。同时描绘产程图。（四）分娩记录包括分娩方式及胎方位，第1、2、3产程起止与持续时间及总产程，胎盘大小、重量、娩出方式，有无异常，胎盘、胎膜是否完整，脐带长度、缠绕及打结情况，羊水清浊及色、量，会阴裂伤度，侧切部位，缝合的针数，产时及产后1h内出血量，新生儿性别、体重，出生时情况、Apgar评分，复苏经过，如有先天畸形，应记明种类，产时用药，产后当时及1h后血压、宫高、子宫收缩情况，产妇离分娩室时间、情况，分娩后诊断，手术产记录，接产者签名。（五）产后病程记录记录检查日期、时间，记录血压、一般情况、乳房乳头及乳汁分泌情况、子宫底高度、有无压痛、恶露的色、量、味，及会阴（或腹部）创口情况或其他情况处理，并签名。**节一般护理常规一、产科入院护理1．按一般入院护理常规。2．入院首页及门诊病历由门诊产前检查医师签名，急症产妇由值班人员签名。3．测体重、血压、体温、脉搏。4．已有产兆者，应先做直肠指诊了解宫口开张大小（有阴道流血者不查），后行其他检查。5．按病情分配床位，有传染性疾病或感染的产妇须进行隔离。6．来院途中分娩者，入院后应立即进行新生儿脐带及产妇会阴部消毒处理。需要时，给母婴各注射破伤风抗毒素1500u，注射前须做过敏试验。新生儿隔离观察3d。7．凡产妇入院，应向家属交代入院须知，有异常情况立即通知医师，并酌情留下家属或陪送人员，并向其交代初步检查结果及处理意见。二、产前护理1．注意产兆，有临产症状时送待产室，破膜者立即听胎心，用平车推送。2．指导并协助孕妇行乳房护理，纠正乳头凹陷。3．向孕妇宣传讲解有关母乳喂养的知识，并指导其学会哺乳方法。（每周1～2次通过电视、幻灯及广播，宣传讲解产前、产时及新生儿护理）。三、产后护理1．产妇回病房时，需详细交接分娩情况及特殊医嘱。（床边交接产妇及新生儿。常规查宫底，观察阴道出血情况，尿管是否通畅，输液是否通畅及查看新生儿的情况）。2．产后给软、热、多汤饮食，或按医嘱进食。3．产后1h，指导协助产妇与婴儿早接触，早吸吮，早哺乳。4．产后6h内观察子宫收缩及出血量，至少每半小时一次，并按揉子宫，挤出积存的血及血块，出血多时报告医师。

5．督促协助产妇排尿，6h后不能自解者，酌情放置导尿管。

6．会阴护理前后要洗手，产妇所用会阴垫要消毒，勤换，便盆用后洗净，浸泡消毒液内，清水冲洗晾干。

7．会阴水肿明显者可用50％的硫酸镁湿热敷。

8．产后3d内或会阴拆线前，每天定时冲洗会阴，严重撕裂或较大较深的切口需每次大便后冲洗。

9．会阴浅裂伤缝线于48h拆除，侧切创口缝线3～５d拆除。

10．鼓励并指导产妇母乳喂养，按需哺乳，喂奶前洗手，清水擦洗乳头，乳头凹陷时指导产妇自行牵拉纠正，乳头皲裂可涂抹乳汁或香油及安息香酸酊等。

11．注意产后大便情况，有便秘者可服缓泻药，亦可肛注开塞露或甘油合剂或用肥皂水灌肠。

12．母婴同室病房应保持空气清新，定时通风，但需注意避免对流风，防止产妇受凉。

13.产后病室严格执行探视制度。14．产妇衣服、床单及臀垫应及时更换，换后消毒处理。15．如无禁忌应鼓励产妇多翻身，24h下地活动，48h后可做产后保健操。16．平产后3～5d出院（剖宫产7～8d),出院时指导宣传母婴注意事项，协助婴儿更衣包裹，并核对姓名、性别、出生证、胸牌及手圈等。

17．产后新生儿无异常者均应母婴同室。有条件者可设温馨病房，由亲属陪床。四、产房工作要求1．产房按手术室要求进行隔离消毒，产房、产床、器械、敷料及工作人员咽部、手指均应定期做细菌培养。2．接产或阴道检查操作前更衣、刷手及器械敷料消毒同手术室常规.3．产妇进入待产室，医护人员须立即接待并专人陪产观察产程，防止漏产或其他意外。4．认真填写待产记录，分娩记录及各种登记表格等。5．有条件者，应行胎心监护，胎心监护发现有异常时报告医师。6．对产妇要关心、体贴、态度和蔼，工作时间严肃认真，不得闲谈嘻笑。7．助产士或产房护士应熟练掌握接产、保护会阴、会阴侧切及缝合术，新生儿处理及复苏技术，并配合医师进行难产的处理及抢救工作。8．产房设敷料间（或室），根据工作量，备好产包、器械包、被服、敷料，并定时消毒补充。9．备好各种急救药品、氧气、急救输血用品及新生儿复苏用药品等10．产房所用器械、药品需固定位置，不得任意挪用或外借。第三节正常分娩及产褥期处理（一）第一产程1．产妇入待产室后，值班者接诊产妇，认真复习参阅产前病历，了解有何异常，并填写临产记录。

2．检查血压、胎心、宫缩，直肠指诊了解宫口开大情况。

3．会阴部备皮。

4．胎心监护仪监测胎心。

5．肥皂水灌肠。但下列情况免作：宫口已开大估计1h内可分娩者，阴道流血、胎膜已破但先露未入盆，有剖宫产史宫缩较紧者、臀位或横位宫缩较紧者，严重心脏病及重度妊娠高血压综合征者。

6．测血压1/4h，高血压者2h复测1次，每半小时至1h听1次胎心，胎心异常者要连续听胎心至正常后5min。测宫缩1/h。用胎心监护仪监护者亦应按上述要求填写待产记录，用催产素者观察宫缩及胎心1/15min，并作记录。

7．直肠指诊，初产妇1/2～4h，经产妇1/0.5～lh，检查宫颈管长度、宫颈软硬度及宫口开张大小。先露部以坐骨棘为界，先露高低以坐骨棘连线为准，在棘上1cm为一1，棘下1cm为＋1，余类推。同时检查羊水囊凸度及张力、破膜后羊水的量及性状。怀疑前置胎盘者，不作直肠指诊。8．阴道检查，产程进展不顺利或疑有脐带脱垂者或肛查胎先露不清者，在产房严密消毒下进行。

9．鼓励产妇进食、饮水，并注意排尿情况，小便不能自解，膀胱膨胀者酌情导尿。10．产妇有下列情况不得下地活动：阴道流血、胎膜已破胎头尚未入盆、臀位、横位、头盆不称、重度妊高征、严重心脏病、肾病、高热及感染等。

11．破膜后应立即听胎心，并记录检查时间、羊水量及性状；若有胎心异常或羊水胎粪污染，应按胎儿宫内窘迫处理。12．初产妇宫口开全，经产妇宫口开3～4cm，应送产床上观察。

13．绘产程图，及时发现异常，预防滞产。（二）**产程1．在产床上待产，应有专人守护，听胎心1/10～15min，及时观察宫缩，注意先露下降情况，指导产妇用力。

2．胎心监护仪监测胎心及宫缩者，应按上述要求填写待产记录。

3．消毒外阴。打开外阴消毒包，用长钳持肥皂纱球擦洗会阴，用温水冲去肥皂液，擦干，用碘伏等消毒液擦洗外阴。4．接产者严格按外科手术室常规刷手，穿手术衣，戴无菌手套，铺无菌巾。5．正常产膀胱截石位，接产者站在产妇右侧。6．根据病情及会阴条件酌情行会阴切开术。7．初产妇胎头拨露超过4cm，开始保护会阴。8．儿头娩出后，立即擦挤其口腔及鼻腔内粘液以防吸入气管。再次宫缩时，先助前肩娩出，而后上托儿头以助后肩及躯干娩出。在距脐轮约10cm处用两把钳子夹紧脐带，从中间剪断。若儿头娩出后脐带绕颈较紧，应牵拉松开，不能松开时应钳夹、剪断，然后娩出胎体。脐带处理包扎后，用无菌巾包裹交台下助手，将婴儿抱示产妇认清性别。9．胎儿娩出后lmin内，对新生儿进行Apgar评分。（三）第三产程

1．胎儿娩出后，在处理新生儿同时，注意胎盘剥离的征象及出血。

2．助手的手放于宫底部，宫底有升高，阴道有流血，或按压子宫下段时脐带不同时上缩，均为胎盘剥离征象。一手按宫底（或助手按宫底），一手牵脐带至胎盘大部娩出，可用双手托起向一侧扭转，有助胎膜拧成绳状完整娩出。此刻助手可将子宫自耻骨联合上方托起按揉子宫下段，以减少出血。3．胎盘未剥离前，禁止按揉子宫及牵拉脐带，胎盘娩出后应有节律地按揉子宫下段，助其收缩，以减少出血。

4．胎盘娩出后，应详细检查并记录其大小、重量、形态，有无异常及脐带长短。5．胎盘不全剥离出血或30min后仍不剥离者，应重新消毒外阴，换无菌手套后徒手剥离胎盘。胎盘娩出后，立即检查胎膜是否完整，有无副胎盘遗留，如不完整，须用手或胎盘钳或大刮勺将其取出。

6．检查宫颈、阴道，会阴有无裂伤，有裂伤者应予缝合，同时缝合侧切创口。7．产后认真测量实际出血量并充分估计失血量，出血多者应予输血输液。8．胎盘娩出后，抱新生儿趴卧在产母胸腹部，皮肤接触30min。

9．产后观察宫缩及出血量1/10min，按揉子宫。一切正常后1～2h，