医院急诊科护理流程标准及考核题

医院急诊科护理流程标准及考核题急诊科是医院应对急危重症的“前哨站”，护理工作的标准化、规范化程度直接决定急救效率与患者预后。本文从临床实践出发，梳理急诊护理全流程标准，并配套设计考核体系，为护理人员能力提升与质量管控提供参考。一、急诊护理核心流程标准（一）接诊与预检分诊流程1.院前急救对接接到急救电话时，调度护士需在1分钟内完成信息采集：患者年龄、主要症状（如胸痛、创伤、昏迷）、事发地点、现场环境（如交通事故、高处坠落），同步告知出诊人员携带对应急救设备（如创伤包、除颤仪）。出诊途中保持电话沟通，指导现场人员初步处置（如心肺复苏、止血）。2.现场接诊评估到达现场后，护士需遵循ABC评估原则（气道、呼吸、循环）：气道：观察患者有无舌后坠、异物梗阻，必要时清理口腔、开放气道（仰头抬颌法）；呼吸：评估呼吸频率、节律、深度，有无发绀，必要时予球囊面罩通气；循环：触摸颈动脉/股动脉搏动，判断心率、心律，观察皮肤颜色、温度（如苍白、湿冷提示休克）。同时记录患者意识状态（格拉斯哥评分）、受伤部位/症状细节，安抚家属情绪，避免二次伤害。3.分诊分级管理采用急诊分诊ESI标准（或五色分诊法），结合“症状+生命体征+潜在风险”快速分级：红色（危急）：心跳呼吸骤停、严重创伤（如大出血、颅脑损伤）、急性心梗伴休克等，需立即进入抢救室；橙色（紧急）：严重腹痛、高热惊厥、中度创伤，10分钟内处置；黄色（亚紧急）：轻中度哮喘、骨折（无休克），30分钟内处置；绿色（非紧急）：轻症感冒、皮外伤，1-2小时内处置；蓝色（轻症）：慢性病复诊、轻微擦伤，可等待或引导至普通门诊。分诊后需填写《急诊分诊记录单》，注明患者信息、症状、分级及处置建议，确保信息传递无遗漏。（二）急诊抢救护理流程1.抢救启动与准备接到分诊通知后，抢救室护士需2分钟内到位，核查抢救设备（除颤仪电量、呼吸机参数、吸引器负压）、药品（肾上腺素、胺碘酮、止血药等），并与医生同步评估患者，启动对应抢救预案（如心脏骤停、创伤休克、急性脑卒中）。2.急救操作规范心肺复苏（CPR）：遵循AHA指南，成人按压部位为胸骨中下段1/3，深度5-6cm，频率____次/分，按压-通气比30:2（单人操作）；每2分钟评估循环体征（如颈动脉搏动、自主呼吸），必要时使用AED除颤。创伤救治：优先控制出血（直接压迫→加压包扎→止血带，止血带需标记时间，每小时放松1-2分钟）；骨折患者予临时固定（超关节固定，避免加重损伤）；搬运时采用脊柱板，保持轴线翻身。输液与用药：建立至少两路静脉通路（留置针），遵医嘱快速补液（如休克患者予生理盐水1000ml快速滴注）；用药需双人核对（药名、剂量、途径、时间），记录给药后反应（如升压药对血压的影响）。3.团队协作与记录抢救过程中实行分工负责制：主班护士负责操作（如CPR、插管），副班护士负责药品准备、记录（时间精确到分钟，包括操作、用药、生命体征变化），与医生实时沟通（如“患者心率升至130次/分，血压70/40mmHg，是否调整升压药剂量？”）。抢救结束后6小时内完成《抢救记录单》，内容需客观、连贯，体现“评估-措施-效果”闭环。（三）留观与交接护理流程1.留观患者管理非即刻入院但需观察的患者，安置于留观区，护士需：每15-30分钟监测生命体征（根据病情调整频率，如心梗患者每15分钟测血压、心率）；观察症状变化（如腹痛患者的疼痛性质、部位，发热患者的体温波动）；记录出入量（如创伤患者的尿量、引流量，确保液体平衡）；落实基础护理（如口腔护理、翻身拍背，预防压疮与肺部感染）。2.交接与健康宣教转科交接：患者转入ICU/普通病房时，护士需与接收方交接“病情四要素”：当前生命体征、诊断与治疗（如正在使用的升压药剂量）、特殊管路（气管插管、深静脉置管）、皮肤情况（有无压疮），并移交《抢救记录》《留观记录》。出院交接：指导患者/家属后续护理（如服药时间、伤口换药），发放健康宣教资料（如心梗患者的饮食、运动指南），告知复诊时间与急诊联系方式。二、急诊护理考核题设计（一）理论考核（选择题+案例分析）1.单项选择题（1）急诊分诊时，下列哪类患者需优先进入抢救室？（）A.绿色（轻症感冒）B.红色（心跳骤停）C.黄色（骨折无休克）D.蓝色（轻微擦伤）答案：B解析：红色分级患者存在危及生命的情况，需立即抢救。（2）成人胸外按压的深度要求为？（）A.3-4cmB.5-6cmC.2-3cmD.6-7cm答案：B解析：根据AHA指南，成人胸外按压深度需达到5-6cm，以保证有效循环。2.案例分析题患者女性，60岁，因“突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力1小时”入院。分诊评估：意识模糊（格拉斯哥评分12分），血压180/110mmHg，右侧肢体肌力2级，左侧正常。问题：①该患者的分诊级别应为？依据是什么？②抢救室护士应采取哪些紧急护理措施？参考答案：①分诊级别为红色（危急）。依据：患者突发头痛、呕吐伴肢体无力，结合高血压，高度怀疑急性脑卒中（脑出血/脑梗），意识模糊提示颅内压增高，存在脑疝风险，危及生命。②紧急措施：体位：床头抬高30°，头偏向一侧（防误吸）；降压：遵医嘱予硝普钠静脉泵入，控制血压在160/90mmHg左右（避免过度降压加重脑缺血）；脱水：快速静滴甘露醇（125ml，15-30分钟滴完），降低颅内压；监测：持续心电监护，每15分钟测血压、瞳孔（观察脑疝征兆）；备物：准备气管插管包、呼吸机（若患者意识障碍加重、血氧下降）；沟通：通知神经外科/神经内科会诊，完善头颅CT检查。（二）实操考核（操作规范+应急处理）1.心肺复苏操作考核（模拟心脏骤停场景）考核要求：在1分钟内完成“评估-呼救-按压-通气”全流程，重点考核：环境与患者评估：确认环境安全，轻拍呼唤患者，判断呼吸（观察胸廓起伏）、脉搏（触摸颈动脉）；呼救：指定人员拨打急救电话，说明“地点、患者心跳呼吸骤停、需要AED”；按压操作：部位正确（胸骨中下段），深度5-6cm，频率____次/分，按压与通气比30:2；通气效果：使用简易呼吸器时，观察胸廓起伏，避免过度通气。评分要点：流程完整（无遗漏环节）、操作规范（深度、频率达标）、沟通清晰（呼救信息准确）。2.创伤止血与包扎考核（模拟右前臂动脉出血）考核要求：3分钟内完成：出血判断：识别动脉出血（喷射状、鲜红色）；止血操作：先直接压迫止血（无菌纱布按压伤口），再加压包扎（绷带缠绕，压力适中）；若出血未止，使用止血带（距伤口近心端5cm处，标记时间，每小时放松1分钟）；包扎效果：伤口覆盖完全，指端血运良好（红润、温暖、可触及脉搏）。评分要点：出血类型判断准确、止血步骤正确（压迫→包扎→止血带）、包扎后血运正常、无