手术室感控管理条例及执行细则

手术室作为医院开展侵入性操作的核心区域，其感染控制管理水平直接影响手术质量、患者安全及医疗服务效率。为规范手术室感染防控行为，降低手术相关感染风险，依据《医院感染管理办法》《手术室护理实践指南》等法规标准，结合临床实践需求，制定本条例及执行细则，旨在通过科学管理、全员参与，构建系统化、精细化的感控体系。一、总则1.目的：规范手术室感染防控流程，预防与控制手术部位感染及医院感染的发生，保障患者安全与医疗质量。2.依据：以《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等法律法规及行业标准为依据，结合本院实际制定。3.适用范围：本院手术室（含洁净手术部、普通手术间）及与之相关的器械处理、人员操作等活动。4.基本原则：坚持“预防为主、全程管控、科学规范、持续改进”的原则，将感控要求融入手术全流程管理。二、组织管理（一）感控管理小组组成由手术室主任、护士长、医院感染管理科专员、手术医师代表、护理骨干组成手术室感染控制管理小组，护士长担任小组组长，负责日常管理工作。（二）职责分工小组职责：每月召开感控例会，分析手术感染监测数据，评估感控措施有效性，制定改进方案；审核手术室感控相关制度、流程的修订与实施。个人职责：手术室主任：统筹手术室感控工作的资源配置与质量把控，协调多学科协作。护士长：负责感控制度的落实，组织人员培训、环境管理、器械灭菌监测等日常工作。感控专员：指导手卫生、消毒灭菌等操作的规范性，定期开展感染监测与数据反馈。手术医师/护士：严格执行感控操作规范，参与感控培训与质量改进。三、环境管理（一）建筑布局与分区管理手术室按功能划分为清洁区（更衣室、办公室）、半污染区（器械准备间、刷手区）、污染区（手术间、污物通道），各区之间设物理隔离，流程遵循“洁污分流、单向流动”原则（人员从清洁区进入半污染区、污染区，术后污物经污染通道转出）。（二）空气质量管理洁净手术间：采用层流净化系统，根据手术级别（Ⅰ-Ⅳ类）选择相应洁净度的手术间（如Ⅰ类手术选用百级层流间）。每周对层流系统进行维护，每半年检测高效过滤器风速与洁净度，确保空气细菌菌落数≤5cfu/（30min·直径9cm平皿）。普通手术间：每日手术前开启空气消毒机（动态消毒模式）≥30分钟，术后采用紫外线或过氧化氢喷雾消毒（特殊感染手术需延长消毒时间至60分钟），每月监测空气细菌菌落数≤200cfu/（30min·直径9cm平皿）。（三）清洁与消毒操作日常清洁：手术间地面、墙面、设备表面采用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，每台手术后及时清理血液、体液等污染物；清洁工具分区使用（污染区与清洁区工具专用，标记区分）。终末消毒：特殊感染手术（如气性坏疽、朊病毒感染）后，采用过氧乙酸熏蒸或过氧化氢等离子体消毒，器械单独回收处理；普通手术后，手术间通风≥30分钟，再行全面消毒。消毒剂管理：含氯消毒剂现配现用，有效期≤24小时；醇类手消毒剂开启后有效期≤60天，每周监测消毒剂浓度，确保消毒效果。四、人员管理（一）准入与着装规范人员准入：进入手术室的医护人员、实习生、进修人员需经感控培训考核（手卫生、无菌操作等内容），考核合格后方可进入；外来参观人员需经审批，且人数≤3人/间，仅限观摩，不得触碰无菌物品。着装要求：进入手术室需更换刷手衣、专用鞋，佩戴一次性帽子（覆盖全部头发）、医用外科口罩（覆盖口鼻）；手术人员加穿无菌手术衣、戴无菌手套；外出时需更换外出服、鞋，严禁着手术室服装进入食堂、办公室等区域。（二）手卫生管理手卫生时机：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触污染物品后，需执行手卫生（外科手消毒或卫生手消毒）。操作规范：外科手消毒：采用洗手液流动水洗手（按七步洗手法，时间≥15秒），擦干后用手消毒剂均匀涂抹双手及前臂（至肘上10cm），待干后戴手套，全过程≥4分钟。卫生手消毒：取足量手消毒剂揉搓双手（至腕上10cm），时间≥30秒，自然干燥。设施保障：手术间外配备非接触式洗手池、干手纸巾、速干手消毒剂；每月检查手消毒剂浓度，确保符合标准（醇类浓度≥60%）。（三）职业防护管理锐器伤预防：手术器械传递采用“无触式”技术，锐器使用后立即放入防渗漏、防刺穿的锐器盒；禁止徒手分离注射器与针头。暴露处理：发生血体液暴露后，立即挤出污染血液，流动水冲洗，75%乙醇或碘伏消毒；报告感控小组，评估暴露源感染风险，必要时预防性用药。防护用品使用：根据手术类型选择防护用品（如关节置换手术佩戴护目镜，腔镜手术穿防水手术衣）；呼吸道传染病手术时，手术人员佩戴N95口罩、防护面屏。五、器械与物品管理（一）手术器械管理清洗与消毒：污染器械采用“先清洗后消毒”原则，手工清洗适用于精密器械（如腔镜器械），机械清洗适用于常规器械；清洗后器械表面无血渍、污渍，功能完好。消毒采用湿热消毒（温度≥90℃，时间≥5分钟）或化学消毒（如2%碱性戊二醛浸泡，时间≥10小时用于灭菌）。灭菌与监测：压力蒸汽灭菌：适用于耐高温器械，灭菌后进行物理监测（温度、压力、时间）、化学监测（包外化学指示卡变色）、生物监测（每周1次，嗜热脂肪杆菌芽孢监测）。低温灭菌（如环氧乙烷、过氧化氢等离子体）：适用于不耐热器械，生物监测每批次进行（或每周1次）。储存与发放：无菌物品存放于清洁、干燥、通风的无菌柜，距地面≥20cm、距墙面≥5cm；发放时检查灭菌日期、包装完整性，遵循“先进先出”原则。（二）一次性物品管理资质审核：一次性器械、耗材的供应商需提供营业执照、生产许可证、产品注册证等资质文件，每半年复核。储存与使用：一次性物品存放于阴凉干燥处，避免阳光直射；使用前检查包装完整性、有效期，严禁使用过期或破损物品；用后按感染性废物处理，不得重复使用。（三）植入物管理植入物（如人工关节、钢板）需经压力蒸汽灭菌，生物监测合格后方可使用；紧急情况下可放行（记录植入物信息、灭菌参数），但需在植入后48小时内补充生物监测，结果不合格时需追溯处理。六、手术流程管理（一）术前管理患者评估：术前1天评估患者感染风险（如糖尿病、免疫低下患者需加强皮肤护理）；皮肤准备采用“当日备皮”原则，使用电动剃毛刀（避免剃刀损伤皮肤）。手术间准备：根据手术类型选择手术间（如感染手术选用负压手术间），术前1小时开启层流系统或空气消毒机；检查手术器械、设备的灭菌状态与功能。（二）术中管理无菌操作：手术人员严格遵守无菌原则，手术区铺巾覆盖范围≥40cm×40cm，器械台保持无菌；参观人员与手术区保持≥30cm距离，禁止跨越无菌区。感染防控：术中输血、输液需使用无菌装置，体腔冲洗液采用灭菌生理盐水；若发生胃肠道内容物、脓液污染，立即更换污染器械，扩大消毒范围（如碘伏擦拭污染区域）。环境控制：手术间门保持关闭，人员流动≤2次/小时；温湿度控制在温度22-25℃、湿度40-60%，避免影响术者操作与伤口愈合。（三）术后管理患者交接：术后告知病房护士患者感染风险（如植入物手术需监测体温、伤口情况）；特殊感染患者需转至隔离病房，按传染病管理要求处理。手术间终末处理：移除所有器械、敷料，分类处理医疗废物；手术间地面、墙面、设备表面采用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭，通风≥30分钟；更换污染的床单、手术衣等织物。医疗废物管理：锐器放入锐器盒，感染性废物用双层黄色垃圾袋包装，外贴标签（注明产生科室、日期、类型），每日由专人转运至暂存点。七、监测与持续改进（一）监测内容环境监测：每月监测手术间空气、物表（如器械台、无影灯手柄）、手卫生的细菌菌落数，空气监测采用沉降法，物表与手卫生采用涂抹法。灭菌监测：压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，低温灭菌每批次监测；化学监测每包必做，物理监测每锅必做，记录存档。感染病例监测：每月统计手术部位感染率（SSI），分析感染类型（切口浅部、深部、器官/腔隙感染），追溯感染源与防控漏洞。（二）数据分析与反馈感控小组每月汇总监测数据，绘制“感染率趋势图”“手卫生依从性柱状图”等，分析高风险环节（如Ⅲ类手术感染率偏高、手卫生依从性低的科室），组织科室讨论，制定针对性改进措施（如优化Ⅲ类手术抗菌药物使用时机、增设手卫生督导员）。（三）培训与考核培训内容：新员工岗前培训（感控制度、操作规范），在职人员每季度培训（最新感控指南、案例分析），特殊感染防控专项培训（如新冠疫情期间的手术室防护）。考核方式：理论考核（选择题、案例分析题）与操作考核（手卫生、外科刷手、无菌操作）相结合，