ICU护理重点病例及考核题集

ICU护理重点病例及考核题集一、引言重症监护病房（ICU）作为集中救治急危重症患者的核心单元，护理工作的精准性、时效性与综合性直接影响患者预后。通过分析典型病例的护理要点，并配套针对性考核题目，既能夯实护理人员的理论基础，又能提升其临床应变能力，助力构建“知识-技能-思维”三位一体的ICU护理能力体系。二、重点病例分析（一）重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1.病例摘要患者男性，56岁，因“高热、咳嗽伴气促3天”入院，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史。入院时血氧饱和度（SpO₂）82%（面罩吸氧5L/min），动脉血气分析示PaO₂/FiO₂=180mmHg，胸部CT提示双肺弥漫性渗出影，诊断为重症肺炎、ARDS（中度）。予气管插管、机械通气（肺保护性通气策略）、广谱抗生素抗感染、俯卧位通气等治疗。2.护理重点呼吸支持管理：严密监测呼吸机参数（潮气量、PEEP、平台压等），确保潮气量6-8ml/kg理想体重，平台压＜30cmH₂O；每2小时评估人机同步性，及时处理气道痉挛、痰栓堵塞等问题；俯卧位通气时做好体位安置（头、颈、胸、腹、肢体轴线一致），预防压疮与管路滑脱。感染控制：严格执行手卫生，呼吸机管路每周更换（污染时及时更换），口腔护理每6小时1次（氯己定漱口液），监测体温、血常规、降钙素原（PCT）变化，协助医生留取合格痰标本。循环与容量管理：动态监测中心静脉压（CVP）、每小时尿量，根据血乳酸、ScvO₂调整液体复苏策略，维持CVP8-12cmH₂O，尿量＞0.5ml/kg·h。3.难点解析人机对抗是ARDS患者机械通气初期的常见问题。护理中需通过镇静镇痛评估（RASS评分）调整药物剂量，同时观察患者呼吸频率、胸廓运动与呼吸机波形的同步性，必要时采用神经肌肉阻滞剂（如顺阿曲库铵）短期打断自主呼吸，为肺复张创造条件。（二）多器官功能障碍综合征（MODS）1.病例摘要患者女性，42岁，因“急性胰腺炎（重症）”入院，发病72小时后出现少尿（尿量＜30ml/h）、胆红素升高（总胆红素38μmol/L）、血小板减少（PLT75×10⁹/L），诊断为MODS（肾、肝、凝血功能障碍）。予连续性肾脏替代治疗（CRRT）、保肝、输注血小板等支持治疗。2.护理重点多器官监测：每小时记录尿量、尿比重，监测血肌酐、尿素氮变化；每日监测肝功能（胆红素、转氨酶）、凝血功能（APTT、INR）；观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，静脉穿刺后延长按压时间（＞5分钟）。CRRT管理：妥善固定管路，预防脱管、漏血；监测滤器压力、跨膜压，及时处理凝血或堵塞；根据血气分析调整置换液电解质浓度，维持内环境稳定。营养支持：采用“允许性低热量”策略（20-25kcal/kg·d），早期肠内营养（入院24-48小时启动），预防应激性溃疡，监测胃残余量（＞200ml时暂停）。3.难点解析MODS患者各器官功能相互影响，护理需建立多学科协作思维：如CRRT时低血压可能加重肾损伤，需与医生协作调整血管活性药物剂量；肝功能障碍时镇静药物代谢减慢，需降低镇静剂用量并加强意识评估。（三）严重创伤失血性休克1.病例摘要患者男性，30岁，车祸致“脾破裂、骨盆骨折”，入院时心率135次/分，血压85/50mmHg，血红蛋白（Hb）65g/L，诊断为失血性休克、多发伤。予快速补液、输血（红细胞悬液、新鲜冰冻血浆）、急诊脾切除+骨盆外固定术。2.护理重点休克复苏监测：建立至少2条外周静脉通路（16G以上），快速输注晶体液（林格液、生理盐水）及血液制品；每15分钟监测生命体征，观察皮肤色泽、肢端温度，计算休克指数（心率/收缩压）评估复苏效果。创伤护理：骨盆外固定架每日消毒，观察针眼有无渗血、红肿；脾切除术后监测腹腔引流液量、颜色（每小时记录，警惕内出血）；预防深静脉血栓（DVT），予气压治疗、低分子肝素抗凝（无活动性出血时）。体温管理：创伤后低体温（＜36℃）会加重凝血障碍，予加温输液（液体加温器）、暖风毯复温，维持核心体温＞36℃。3.难点解析大量输血（24小时内输血量≥10U红细胞）易引发凝血功能紊乱与“输血相关循环超负荷”。护理中需监测纤维蛋白原、血小板计数，遵医嘱补充冷沉淀、血小板；同时控制输液速度（＜500ml/h），观察有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心衰表现。三、考核题集（一）选择题（单选）1.重症肺炎合并ARDS患者，肺保护性通气的潮气量选择应为：A.4-6ml/kg（理想体重）B.6-8ml/kg（理想体重）C.8-10ml/kg（实际体重）D.10-12ml/kg（实际体重）答案：B解析：ARDS患者需限制潮气量以避免肺泡过度扩张，理想体重下6-8ml/kg可降低呼吸机相关肺损伤风险。2.MODS患者启动肠内营养的最佳时机是：A.入院后6小时内B.入院后12小时内C.入院后24-48小时内D.入院后72小时后答案：C解析：早期肠内营养（24-48小时）可维护肠道屏障功能，减少感染并发症，但需评估血流动力学稳定性。（二）简答题1.简述严重创伤失血性休克患者的“损伤控制性复苏”原则。参考答案：允许性低血压：收缩压维持在80-90mmHg（避免过度扩容加重出血）；限制性液体复苏：先晶后胶，晶体液与血液制品比例约1:1，避免大量晶体液导致稀释性凝血障碍；早期纠正凝血障碍：尽早输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀，维持血小板＞50×10⁹/L，INR＜1.5。2.列出ICU患者深静脉血栓（DVT）的预防措施。参考答案：机械预防：气压治疗（无禁忌时）、梯度压力袜；药物预防：低分子肝素（无活动性出血、血小板＞50×10⁹/L时）；体位与活动：病情稳定后抬高下肢（高于心脏水平），协助踝泵运动、翻身拍背。（三）案例分析题患者男性，60岁，急性心肌梗死（STEMI）后心源性休克，予IABP（主动脉内球囊反搏）支持、血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）维持血压。护理过程中发现患者尿量由30ml/h降至15ml/h，心率120次/分，CVP16cmH₂O。问题：1.该患者可能出现的并发症是什么？2.针对此并发症，护理的核心措施有哪些？参考答案：1.并发症：急性左心衰竭（心源性肺水肿）（CVP升高、尿量减少、心率增快提示容量过负荷，结合心源性休克背景，考虑左心功能进一步恶化）。2.核心护理措施：循环管理：调整血管活性药物剂量（如增加去甲肾上腺素维持血压，同时评估多巴胺的正性肌力作用）；与医生协作调整IABP参数（如增加反搏频率，改善心肌灌注）。容量管理：严格限制液体入量（＜1000ml/d），记录每小时出入量，予呋塞米（速尿）利尿，监测电解质（尤其是血钾）。呼吸支持：予高流量吸氧或无创通气，减轻肺水肿导致的低氧血症；观察呼吸频率、血氧饱和度，必要时协助气管插管。病情监测：每30分钟记录生命体征、CVP、尿量，监测