呼吸机在急救中的临床应用手册

呼吸机在急救中的临床应用手册一、引言在急危重症救治中，机械通气是纠正呼吸衰竭、维持氧合与通气功能的核心手段。无论是心搏骤停后综合征、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），还是严重创伤、中毒等导致的呼吸抑制，呼吸机的及时、规范应用直接决定患者的生存窗口与预后质量。本手册聚焦急救场景下呼吸机的临床操作逻辑，从原理到实践，为一线医护人员提供可落地的应用指南。二、呼吸机急救应用的核心原理（一）通气支持的生理逻辑呼吸机通过正压通气替代或辅助患者的自主呼吸，核心目标是：①维持有效肺泡通气，排出二氧化碳（CO₂）；②改善氧合，纠正低氧血症；③降低呼吸肌做功，减少机体氧耗。（二）关键通气模式解析1.控制通气（CMV）：适用于自主呼吸消失或极微弱的患者（如心搏骤停后、重度镇静）。呼吸机完全控制呼吸频率、潮气量，需警惕气压伤风险。2.辅助-控制通气（A/C）：患者触发呼吸后，呼吸机按预设参数送气；若无触发，自动切换为控制通气。兼顾安全性与通气效率，适用于自主呼吸微弱但尚存的患者（如急性脑卒中合并呼吸衰竭）。3.同步间歇指令通气（SIMV）：呼吸机按预设频率送气，其余时间患者自主呼吸（可叠加压力支持）。用于过渡脱机或保留自主呼吸的患者（如创伤后呼吸功能逐步恢复）。4.呼气末正压（PEEP）：呼气末肺泡保持正压，防止肺泡萎陷，增加功能残气量，改善氧合（ARDS、肺水肿等场景核心参数）。三、急救前的设备与患者准备（一）设备选型与核查急救场景优先选择便携、易操作、功能适配的呼吸机（如转运呼吸机、急诊专用呼吸机），需核查：气源：氧气钢瓶/中心供氧压力（≥0.4MPa）、空气压缩机运行正常；管路：无漏气、积水，湿化器水位达标（避免干烧或溢液）；报警设置：通气不足、高压、低压、窒息报警阈值合理（需结合患者体重、病情预设）；备用电源：确保突发断电时续航≥30分钟。（二）患者评估与预处理1.气道评估：判断是否存在梗阻（如异物、舌后坠），必要时行气管插管/切开（参考《急救气道管理指南》）；2.体位管理：仰卧位时头部后仰、下颌前推（“嗅花位”），开放气道；3.监测准备：连接心电监护、血氧饱和度（SpO₂）、呼气末CO₂（ETCO₂）监测，为参数调整提供依据。四、急救中呼吸机的操作流程与参数设置（一）模式选择逻辑无自主呼吸：优先CMV，初始频率12~16次/分，潮气量6~8ml/kg（理想体重）；自主呼吸微弱：A/C模式，触发灵敏度设为-2~-5cmH₂O（或流量触发2~5L/min）；需保留自主呼吸：SIMV+压力支持（PSV），PSV初始设为10~15cmH₂O（抵消气管插管阻力）。（二）核心参数初始设置参数类型初始设置（成人）调整依据------------------------------------------------------------------------------潮气量（VT）6~8ml/kg（理想体重）监测平台压＜30cmH₂O，避免气压伤呼吸频率（RR）12~20次/分根据PaCO₂或ETCO₂调整，目标PaCO₂35~45mmHg氧浓度（FiO₂）100%（急救初始）→逐步下调维持SpO₂≥94%，避免氧中毒PEEP5cmH₂O（基础值）ARDS患者按“肺开放策略”逐步上调，目标氧合改善且平台压可控（三）患者连接与动态监测1.连接确认：气管插管后，通过“胸廓起伏、ETCO₂波形、SpO₂上升”验证通气有效；2.动态调整：每15~30分钟评估血气/ETCO₂，根据结果调整参数（如PaCO₂高→增加RR或VT；氧合差→上调FiO₂或PEEP）。五、急救中常见并发症的识别与处理（一）气压伤（气胸、纵隔气肿）表现：突发氧合下降、气道压骤升、胸廓不对称；处理：立即降低PEEP/潮气量，行床旁胸片确认，必要时胸腔闭式引流。（二）人机对抗表现：患者烦躁、气道压波动大、触发失败；处理：①排除气道梗阻/痰堵；②调整镇静（如丙泊酚、咪达唑仑）；③更换通气模式（如A/C改SIMV+PSV）。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：抬高床头30°~45°、声门下吸引、严格手卫生；处理：留取痰培养，启动经验性抗感染（参考《VAP诊疗指南》）。六、特殊急救场景的呼吸机应用要点（一）院外急救（转运途中）选择便携转运呼吸机，固定管路防止脱落；氧源优先用氧气瓶（避免压缩机颠簸故障）；监测重点：SpO₂、ETCO₂、气道压，简化参数调整（优先保证氧合）。（二）儿童急救通气潮气量按8~10ml/kg（实际体重）设置，呼吸频率20~30次/分；避免高PEEP（≤8cmH₂O），防止肺泡过度膨胀；优先选择小儿专用管路，减少死腔量。（三）多发伤合并呼吸衰竭警惕连枷胸、肺挫伤：潮气量下调至5~6ml/kg，PEEP谨慎上调（避免加重气胸风险）；同步处理休克：维持平均动脉压≥65mmHg，保障肺灌注。七、呼吸机的维护与故障应急（一）日常维护（急救后）管路消毒：含氯消毒剂浸泡30分钟，干燥后备用；湿化器：倾倒积水，更换湿化液（无菌蒸馏水）；电池充电：确保下次急救时电量满格。（二）故障应急处理漏气报警：检查管路接口、气囊压力（成人气囊压25~30cmH₂O）；电源故障：切换备用电池，同时启动备用氧源；无送气：排查气源开关、压缩机，手动球囊辅助通气过渡。结语呼吸机在急救中的应用是“时间与精度”的博弈。医护人员需在掌握核心原理的基础上，结合患者病情动态调整策略，既要保障通气效率，又要规避