剖宫产术前风险告知与同意书模板

剖宫产术前风险告知与同意书模板一、前言本告知与同意书模板旨在规范剖宫产术前医患沟通流程，明确手术相关风险及双方权利义务，保障医疗安全与患者知情选择权。医疗机构可结合临床实际、诊疗规范及患者个体情况，对内容进行针对性调整与补充，确保告知充分、沟通有效。二、剖宫产术前风险告知（一）手术相关风险1.麻醉相关风险：剖宫产多采用椎管内麻醉（如腰麻、硬膜外麻醉）或全身麻醉，可能出现麻醉药物过敏、血压波动、呼吸抑制、神经损伤（如肢体麻木、肌力异常）等，严重时可危及生命或遗留长期神经功能障碍。2.手术操作风险：术中可能因子宫收缩乏力、胎盘植入、血管变异等因素导致术中大出血，必要时需行子宫动脉栓塞、子宫切除等抢救措施；手术操作过程中，膀胱、输尿管、肠管等邻近脏器存在误伤风险，可能需要二次手术修复；切口缝合不当或患者自身愈合能力差，可引发切口愈合不良（如脂肪液化、切口裂开、感染），延长住院时间。（二）妊娠相关特殊风险1.胎盘相关风险：若存在胎盘前置、胎盘植入、胎盘粘连等情况，术中胎盘剥离困难，大出血风险显著升高，子宫切除概率增加；部分残留胎盘组织可能需术后清宫或药物治疗。2.子宫相关风险：既往子宫手术史（如剖宫产、子宫肌瘤剔除术）可能导致子宫瘢痕破裂，术中需紧急处理；子宫收缩乏力可能引发难治性产后出血，需多学科协作抢救。（三）术后恢复相关风险1.血栓性疾病：术后长期卧床、血液高凝状态等因素，可能诱发下肢深静脉血栓、肺栓塞等，严重时可导致猝死；需早期活动、药物预防或介入治疗。2.感染风险：术后可能出现宫腔感染、切口感染、泌尿系统感染等，表现为发热、疼痛、异常分泌物，需加强抗感染治疗，部分感染可能迁延不愈。3.母乳喂养影响：手术应激、麻醉药物残留可能暂时影响乳汁分泌或新生儿吸吮意愿，需专业指导干预，少数患者可能因身体恢复不佳或心理因素导致母乳喂养困难。（四）新生儿相关风险1.呼吸相关问题：剖宫产新生儿未经历产道挤压，肺液排出不充分，可能出现新生儿湿肺、呼吸窘迫综合征，需转入新生儿科观察或治疗。2.低血糖风险：母体糖尿病、术前禁食等因素可能导致新生儿低血糖，需及时监测血糖并补充葡萄糖，严重低血糖可损伤神经系统。3.其他风险：新生儿可能出现骨折（如锁骨骨折）、神经损伤（如臂丛神经损伤）等产伤，多数可经治疗恢复，少数可能遗留后遗症。（五）远期健康风险1.子宫瘢痕相关问题：子宫瘢痕处肌层薄弱，再次妊娠时可能发生瘢痕妊娠（着床于瘢痕处）、子宫破裂，需严格避孕并规范产检；瘢痕处子宫内膜异位症、憩室形成可能导致经期延长、痛经等。2.盆腔粘连：手术创伤可能引发盆腔组织粘连，远期可能出现慢性腹痛、不孕、肠梗阻等，需再次手术松解的概率增加。三、患者及家属的权利与医疗机构的义务（一）患者及家属的权利1.知情权：有权了解剖宫产手术的必要性、风险、替代方案（如阴道试产的可行性及风险）、预期效果等全部医疗信息，医护人员应使用通俗易懂的语言充分解释。2.选择权：在充分知情的基础上，有权自主选择是否接受剖宫产手术，或在医患沟通后调整诊疗方案（如条件允许时尝试阴道试产）。3.咨询权：对手术相关疑问（如风险概率、术后护理、费用预估等），有权要求医护人员进一步说明，直至理解相关内容。（二）医疗机构的义务1.充分告知义务：医护人员需以书面+口头结合的方式，全面、客观告知手术风险，避免隐瞒或夸大，确保患者及家属理解告知内容。2.诊疗保障义务：为患者提供规范的术前评估（如超声、实验室检查）、术中监护、术后康复指导，及时处理并发症，保障医疗质量。3.隐私保护义务：对患者的个人信息、诊疗记录严格保密，仅在医疗需要或法律规定的范围内披露。四、同意声明本人（患者/家属）已认真听取并理解上述剖宫产手术的风险告知内容，知晓手术可能发生的并发症及不良后果，同时了解了阴道试产等替代方案的风险与收益。经与家属及医护人员充分沟通后，本人自愿选择剖宫产手术，并同意医护人员在术中根据实际情况采取必要的抢救措施（如子宫切除、脏器修补等）。本人承诺将配合医护人员完成术前准备、术中操作及术后康复治疗，如实告知既往病史、过敏史等信息。若术后出现上述告知的风险或其他意外情况，本人理解这是医疗行为中可能出现的并发症，将遵循医嘱积极处理，不因此追究医护人员的正常诊疗责任（因医疗过错导致的损害除外）。患者签名：____________________日期：__________家属（关系：______）签名：____________________日期：__________医师签名：____________________日期：__________五、使用注意事项1.个性化调整：本模板为通用版本，医疗机构需结合患者个体情况（如合并症、孕周、既往史等）补充特殊风险告知，确保内容针对性。2.沟通有效性：告知过程需全程记录（如录音、签字确认），医护人员应观察患者及家属的理解程度，对疑问及时答疑，避免形式化告知。3.法律合规性：本同意书需经患者本人（或授权家属）、主管医师签字确认，一式两份（医患双方各