《老年痴呆症规范化诊疗与照护指南(2025版)》

《老年痴呆症规范化诊疗与照护指南(2025版)》一、引言老年痴呆症，又称阿尔茨海默病（AD）及相关痴呆，是一种严重影响老年人生活质量和健康的神经退行性疾病。随着全球人口老龄化的加剧，老年痴呆症的患病率逐年上升，给患者家庭和社会带来了沉重的负担。为了提高老年痴呆症的诊疗和照护水平，规范临床实践，特制定本《老年痴呆症规范化诊疗与照护指南（2025版）》。本指南基于最新的循证医学证据，结合临床专家的经验，旨在为各级医疗机构的医护人员、照护者以及相关专业人员提供全面、实用的指导。二、流行病学与疾病负担（一）患病率老年痴呆症的患病率随年龄增长而显著增加。在65岁以上人群中，患病率约为5%10%，而在85岁以上人群中，患病率可高达30%50%。不同地区和种族之间患病率存在一定差异，但总体呈上升趋势。（二）疾病负担老年痴呆症不仅对患者的认知、情感和生活能力造成严重损害，还给家庭和社会带来了巨大的经济和社会负担。患者需要长期的照护和医疗支持，包括药物治疗、康复训练、生活照料等，这不仅消耗了大量的家庭资源，也增加了社会医疗保障的压力。同时，患者的精神行为症状还会给家庭带来沉重的心理负担，影响家庭成员的生活质量。三、病因与发病机制（一）病因老年痴呆症的病因尚未完全明确，但大量研究表明，它是由多种因素共同作用引起的，包括遗传因素、环境因素和生活方式等。遗传因素在早发型老年痴呆症中起重要作用，约5%10%的患者具有明确的遗传基因突变。而晚发型老年痴呆症则与多种环境因素和生活方式密切相关，如头部外伤、心血管疾病、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、酗酒、缺乏运动等。（二）发病机制目前认为，老年痴呆症的主要病理特征是大脑中β淀粉样蛋白（Aβ）斑块和tau蛋白缠结的形成，以及神经炎症和神经退行性变。Aβ的异常沉积会导致神经元损伤和死亡，同时激活小胶质细胞和星形胶质细胞，引发神经炎症反应，进一步加重神经元损伤。tau蛋白的过度磷酸化会破坏神经元的细胞骨架，影响神经元的正常功能，导致神经纤维缠结的形成。此外，神经递质失衡、氧化应激、线粒体功能障碍等也在老年痴呆症的发病机制中发挥重要作用。四、临床表现与分期（一）临床表现1.认知障碍：是老年痴呆症最突出的临床表现，主要包括记忆力减退、语言障碍、定向力障碍、计算力障碍、判断力障碍等。早期患者可能表现为近期记忆力减退，如忘记刚刚发生的事情、经常丢失物品等；随着病情进展，远期记忆力也会逐渐受损，患者可能忘记自己的生日、家庭住址等。语言障碍表现为言语表达困难、找词困难、命名障碍等；定向力障碍表现为对时间、地点和人物的定向能力下降，患者可能不知道现在是什么时间、自己在哪里等；计算力障碍表现为简单的数学计算困难，如购物时不会算账等；判断力障碍表现为对事物的判断能力下降，患者可能做出错误的决策，如穿着不合适的衣服出门等。2.精神行为症状：约70%90%的老年痴呆症患者会出现精神行为症状，如抑郁、焦虑、淡漠、激越、幻觉、妄想、睡眠障碍等。抑郁是最常见的精神症状之一，患者表现为情绪低落、兴趣减退、自责自罪等；焦虑表现为紧张、不安、恐惧等；淡漠表现为对周围事物缺乏兴趣，对家人和朋友漠不关心；激越表现为烦躁不安、冲动行为、攻击行为等；幻觉和妄想表现为凭空看到或听到不存在的事物，或者坚信一些不真实的事情，如认为有人偷自己的东西、家人要害自己等；睡眠障碍表现为失眠、多梦、早醒等。3.日常生活能力下降：随着病情进展，患者的日常生活能力逐渐下降，如穿衣、洗澡、进食、如厕等基本生活技能逐渐丧失。患者可能需要他人的帮助才能完成这些日常生活活动，生活自理能力严重受损。（二）分期1.临床前期：患者没有明显的认知障碍症状，但大脑中已经开始出现Aβ和tau蛋白的异常沉积，以及神经影像学上的轻微改变。通过脑脊液检查、PETCT等检查手段可以发现这些异常变化。2.轻度痴呆：患者出现轻微的认知障碍症状，但日常生活能力基本正常，仍能独立完成一些简单的日常活动。此阶段患者的记忆力减退较为明显，尤其是近期记忆力，同时可能伴有轻度的语言障碍、定向力障碍等。3.中度痴呆：患者的认知障碍症状进一步加重，日常生活能力明显下降，需要他人的部分帮助才能完成日常生活活动。患者的记忆力严重受损，远期记忆力也受到影响，语言表达更加困难，定向力障碍更加明显，可能出现精神行为症状。4.重度痴呆：患者的认知功能严重受损，几乎完全丧失日常生活自理能力，需要他人的全面照顾。患者可能卧床不起，大小便失禁，吞咽困难，甚至出现昏迷等严重并发症。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前，老年痴呆症的诊断主要基于患者的临床表现、神经心理学测试、神经影像学检查和实验室检查等综合判断。根据国际疾病分类第10版（ICD10）和美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM5）的诊断标准，老年痴呆症的诊断要点包括：1.存在痴呆的证据，即认知功能障碍影响了患者的日常生活能力和社会功能。2.认知功能障碍呈进行性发展，逐渐加重。3.排除其他可能导致认知障碍的原因，如脑血管疾病、脑肿瘤、感染、中毒、代谢紊乱等。（二）诊断流程1.详细询问病史：包括患者的症状表现、起病时间、病情进展情况、家族史、既往病史、药物过敏史等。2.进行全面的体格检查：包括神经系统检查、心血管系统检查、实验室检查等，以排除其他可能导致认知障碍的疾病。3.神经心理学测试：常用的神经心理学测试包括简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、日常生活能力量表（ADL）、临床痴呆评定量表（CDR）等，以评估患者的认知功能和日常生活能力。4.神经影像学检查：常用的神经影像学检查包括头颅CT、头颅MRI、PETCT等。头颅CT和MRI可以发现大脑的结构改变，如脑萎缩、脑室扩大等；PETCT可以检测大脑中Aβ和tau蛋白的沉积情况，有助于早期诊断和病情评估。5.实验室检查：包括血常规、生化检查、甲状腺功能检查、梅毒螺旋体抗体检查、艾滋病病毒抗体检查等，以排除其他可能导致认知障碍的疾病。（三）鉴别诊断老年痴呆症需要与其他可能导致认知障碍的疾病进行鉴别，如血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病痴呆、正常压力脑积水等。1.血管性痴呆：有脑血管疾病的病史，如脑梗死、脑出血等，认知障碍的发生与脑血管事件密切相关，病情呈阶梯式进展，神经影像学检查可见脑血管病变的证据。2.路易体痴呆：除了认知障碍外，还具有帕金森综合征的表现，如震颤、肌强直、运动迟缓等，同时伴有幻觉、波动性认知障碍、快速眼动睡眠行为障碍等症状。3.额颞叶痴呆：以人格和行为改变为主要表现，早期可出现社交行为异常、情感淡漠、言语减少等症状，而记忆力减退相对较轻。4.帕金森病痴呆：有帕金森病的病史，在帕金森病的基础上逐渐出现认知障碍，认知障碍的发生通常在帕金森病症状出现后数年。5.正常压力脑积水：主要表现为步态不稳、认知障碍和尿失禁三联征，头颅MRI可见脑室扩大，但脑脊液压力正常。六、治疗（一）药物治疗1.胆碱酯酶抑制剂：是目前治疗老年痴呆症的一线药物，主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等。胆碱酯酶抑制剂可以抑制乙酰胆碱酯酶的活性，减少乙酰胆碱的降解，提高大脑中乙酰胆碱的水平，从而改善患者的认知功能。这些药物适用于轻、中度老年痴呆症患者，常见的不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等胃肠道反应，以及头晕、乏力、失眠等。2.NMDA受体拮抗剂：代表药物为美金刚，它可以阻断N甲基D天冬氨酸（NMDA）受体，调节谷氨酸的活性，减少谷氨酸介导的神经毒性，从而改善患者的认知功能和精神行为症状。美金刚适用于中、重度老年痴呆症患者，常见的不良反应包括头晕、头痛、嗜睡、便秘等。3.其他药物：如抗氧化剂（维生素E）、脑血管扩张剂（尼麦角林）、神经营养药物（脑蛋白水解物）等，也可用于老年痴呆症的辅助治疗，但这些药物的疗效尚未得到充分证实。（二）非药物治疗1.认知训练：包括记忆力训练、语言训练、注意力训练、计算力训练等，可以通过各种认知训练软件、游戏、康复训练器械等进行。认知训练可以帮助患者改善认知功能，延缓病情进展。2.康复治疗：包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等，可以帮助患者改善运动功能、提高日常生活能力、改善语言功能等。康复治疗需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。3.心理治疗：包括支持性心理治疗、认知行为治疗、缅怀治疗等，可以帮助患者缓解焦虑、抑郁等精神症状，提高患者的心理适应能力和生活质量。心理治疗需要由专业的心理治疗师进行。4.音乐治疗：音乐可以调节患者的情绪，改善患者的认知功能和精神行为症状。可以选择患者喜欢的音乐，让患者聆听、哼唱或参与音乐创作等。5.运动疗法：适当的运动可以改善患者的心血管功能、增强肌肉力量、提高平衡能力、改善睡眠质量等，从而有助于延缓病情进展。建议患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，同时可以进行一些力量训练和平衡训练，如太极拳、瑜伽等。七、照护（一）生活照护1.饮食照护：为患者提供营养均衡、易于消化的饮食，保证患者摄入足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质。避免给患者食用辛辣、油腻、刺激性食物，以及生冷食物。同时，要注意饮食的安全，避免患者发生呛咳、噎食等情况。2.睡眠照护：为患者创造安静、舒适、整洁的睡眠环境，保持卧室的温度、湿度适宜，避免噪音和光线干扰。帮助患者建立规律的睡眠时间表，每天定时上床睡觉和起床。睡前避免让患者饮用咖啡、茶等刺激性饮料，避免进行剧烈运动和刺激性活动。3.个人卫生照护：帮助患者保持个人卫生，定期洗澡、洗头、理发、修剪指甲等。注意患者的口腔卫生，每天帮助患者刷牙、漱口，定期带患者到口腔科检查牙齿。同时，要注意患者的皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免发生压疮等并发症。（二）安全照护1.防止走失：为患者佩戴带有姓名、家庭住址、联系电话等信息的手环或胸牌，以便在患者走失时能够及时联系到家人。同时，要加强对患者的监管，避免患者独自外出。如果患者需要外出，最好有家人或照护者陪同。2.防止跌倒：为患者创造安全的居住环境，保持地面干燥、整洁，避免有障碍物。在卫生间、浴室等容易滑倒的地方安装扶手和防滑垫。为患者选择合适的鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋。同时，要定期评估患者的跌倒风险，采取相应的预防措施。3.防止误食：将药品、清洁剂、杀虫剂等危险物品放在患者无法触及的地方，避免患者误食。同时，要注意食品的保存，避免患者食用过期或变质的食物。（三）精神行为症状照护1.观察与评估：密切观察患者的精神行为症状，及时发现症状的变化和加重情况。使用合适的评估工具，如神经精神症状问卷（NPI）等，对患者的精神行为症状进行评估，以便制定个性化的照护方案。2.心理支持：给予患者足够的关心和爱护，尊重患者的人格和尊严，耐心倾听患者的诉求，理解患者的感受。与患者建立良好的沟通和信任关系，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪。3.环境调整：为患者创造一个安静、舒适、熟悉的环境，避免环境过于嘈杂、拥挤或陌生。根据患者的兴趣爱好，为患者提供适当的娱乐活动，如看电视、听音乐、读书、下棋等，以丰富患者的精神生活。4.行为干预：当患者出现精神行为症状时，要避免使用强制手段，以免加重患者的症状。可以采用转移注意力、安抚、陪伴等方法，帮助患者缓解症状。例如，当患者出现幻觉、妄想等症状时，可以通过与患者交谈、引导患者做其他事情等方式，转移患者的注意力。八、预防（一）生活方式干预1.健康饮食：遵循地中海饮食模式，多吃蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果等富含营养的食物，减少红肉、加工肉类、高糖饮料等不健康食物的摄入。2.适量运动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，同时可以进行一些力量训练和平衡训练，如太极拳、瑜伽等。3.戒烟限酒：吸烟和酗酒是老年痴呆症的危险因素之一，戒烟限酒可以降低老年痴呆症的发病风险。4.社交活动：积极参与社交活动，与家人、朋友、邻居保持良好的沟通和交流，参加社区活动、志愿者活动等，可以丰富精神生活，提高认知能力。5.脑力活动：保持学习新知识、新技能的习惯，如阅读、写作、绘画、下棋、玩魔方等，可以锻炼大脑，延缓大脑衰老。（二）控制危险因素1.控制心血管疾病：积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等心血管疾病，将血压、血糖、血脂控制在正常范围内。定期进行体检，监测心血管疾病的指标，及时调整治疗方案。2.避免头部外伤：在日常生活中要注意安全，避免头部受到外伤。如果发生头部外伤，要及时就医，进行相关检查和治疗。3.管理心理健康：保持良好的心态，积极应对生活中的压力和挫折。如果出现焦虑、抑郁等心理问题，要及时寻求专业心理医生的帮助。九、随访与监测（一）随访频率对于老年痴呆症患者，建议每36个月进行一次随访，病情稳定的患者可以适当延长随访间隔时间，病情不稳定或出现新症状的患者应缩短随访间隔时间。（二）随访内容1.症状评估：询问患者的认知功能、精神行为症状、日常生活能力等方面的变化情况，评估病情的进展。2.体格检查：包括神经系统检查、心血管系统检查等，了解患者的身体状况。3.实验室检查：定期复查血常规、生化检查、甲状腺功能等，评估药物治疗的不良反应和患者的身体代谢情况。4