《儿科儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗临床实践指南》

《儿科儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗临床实践指南》儿童急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由多种直接或间接肺损伤因素引发的以进行性低氧血症和呼吸窘迫为特征的急性弥漫性肺损伤，是儿童重症监护病房（PICU）常见的危重症之一。其诊疗需遵循个体化、多维度的综合管理策略，以下从诊断、评估、治疗及监测等方面展开具体实践要点。一、诊断标准与评估儿童ARDS的诊断需满足以下核心条件（参考2015年儿童急性肺损伤共识会议PALICC标准）：1.时间窗：明确诱因后7天内出现呼吸功能恶化，或原有呼吸系统症状在7天内加重。2.低氧血症：需除外左心衰竭或容量过负荷导致的低氧，且在氧疗或机械通气条件下，根据通气模式分为：非侵入性通气（NIV）或高流量氧疗（HFNC）时，采用改良氧合指数（mOI）=（平均气道压×FiO2×100）/PaO2，轻度：1.3≤mOI<5.0；中度：5.0≤mOI<12.0；重度：mOI≥12.0。有创机械通气（IMV）时，采用氧合指数（OI）=（平均气道压×FiO2×100）/PaO2，或氧合饱和度指数（OSI）=（平均气道压×FiO2×100）/SpO2，具体分级：轻度（OI48或OSI57）、中度（OI816或OSI712）、重度（OI>16或OSI>12）。3.影像学：胸部X线或CT显示双侧浸润影，不能完全由胸腔积液、肺不张或结节解释。4.排除心源性肺水肿：需结合临床（如无容量过负荷体征）、超声心动图（左心室功能正常，肺毛细血管楔压≤18mmHg或无左房高压证据）或生物标志物（如B型利钠肽正常）综合判断。二、病因与危险因素识别儿童ARDS的常见病因包括：直接肺损伤：重症肺炎（细菌性、病毒性如流感/RSV、真菌性）、胃内容物误吸、吸入性损伤（烟雾、毒气）、肺挫伤、肺移植/肺手术等。间接肺损伤：脓毒症（最常见，占儿童ARDS的30%50%）、严重创伤（尤其合并颅脑损伤）、重症胰腺炎、大量输血（>4单位）、药物或毒物中毒、溺水等。需通过详细病史（如误吸史、感染接触史）、体格检查（感染灶寻找）及实验室检查（降钙素原、血培养、病毒检测、胸部CT）明确具体诱因，为病因治疗提供依据。三、治疗策略（一）呼吸支持治疗1.氧疗与无创呼吸支持：轻度低氧血症（SpO2≥92%且呼吸窘迫轻）可尝试鼻导管或面罩吸氧，目标SpO2维持92%95%（发绀型先心病患儿需个体化调整）。中重度呼吸窘迫（呼吸频率>年龄正常上限2倍、三凹征明显、SpO2<92%）或有高碳酸血症（PaCO2>50mmHg）时，优先考虑高流量鼻导管（HFNC）或无创正压通气（NIV）。HFNC流量需根据体重调整（通常28L/kg，最大不超过40L/min），FiO2逐步滴定至目标SpO2；NIV模式首选双水平正压通气（BiPAP），初始压力设置：吸气相正压（IPAP）812cmH2O，呼气相正压（EPAP）46cmH2O，根据血气和呼吸力学调整，避免压力过高导致气压伤或胃肠胀气。无创支持失败（4小时内氧合无改善、呼吸性酸中毒加重、意识改变或循环不稳定）需及时转为有创机械通气。2.有创机械通气：肺保护性通气策略：核心为限制潮气量（Vt）和气道平台压（Pplat）。初始Vt设置68ml/kg（预测体重，儿童预测体重=年龄×2+8kg，<2岁或肥胖儿需结合实际体重调整），目标Pplat≤28cmH2O（婴儿≤25cmH2O）。呼吸频率根据年龄和PaCO2调整（婴幼儿3040次/分，儿童2030次/分），允许性高碳酸血症（pH≥7.20）在无严重颅内高压时可接受。呼气末正压（PEEP）滴定：需根据氧合、肺顺应性及循环状态个体化调整。初始PEEP可设置58cmH2O，重度ARDS建议采用高PEEP策略（≥10cmH2O），可通过肺复张手法（如持续气道正压3040cmH2O维持2030秒）联合PEEP递增法优化。俯卧位通气：适用于中重度ARDS（OI>12或PaO2/FiO2<100mmHg），每日持续1216小时，需注意管路固定、血流动力学监测及压疮预防，婴儿因头部支撑难度大需谨慎。高频振荡通气（HFOV）：在常规机械通气失败（OI>15或Pplat>30cmH2O且氧合无改善）时可作为挽救治疗，初始参数：平均气道压（MAP）比常规通气高23cmH2O，频率1015Hz（婴儿1215Hz，儿童1012Hz），振幅（ΔP）以胸部可见明显振动为准，目标SpO2≥92%。（二）病因治疗1.控制感染：脓毒症相关ARDS需在识别后1小时内启动经验性广谱抗生素（覆盖社区或院内常见病原体，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等），根据病原学结果调整为目标治疗，疗程通常710天（特殊病原体如结核、真菌需延长）。2.处理误吸：胃内容物误吸后立即清理气道，避免进一步吸入，可短期使用激素（甲泼尼龙12mg/kg·d，35天）减轻炎症反应，合并细菌感染时加用抗生素。3.其他病因：创伤需控制出血、稳定循环；输血相关急性肺损伤（TRALI）需停止输血并支持治疗；药物中毒需尽早洗胃或血液净化。（三）辅助治疗1.液体管理：采用保守液体策略（维持中心静脉压48mmHg，或毛细血管再充盈时间≤2秒、尿量≥1ml/kg·h），避免容量过负荷加重肺水肿。存在低血容量时优先晶体液（生理盐水或平衡液），需输血时选择去白红细胞悬液以减少TRALI风险。2.糖皮质激素：仅推荐用于明确炎症风暴或纤维化期（病程>7天），如甲泼尼龙12mg/kg·d，疗程714天，需监测感染风险。3.肺表面活性物质（PS）：主要用于新生儿或小婴儿（<2岁）合并肺表面活性物质缺乏（如重症肺炎、胎粪吸入），剂量100200mg/kg，经气管插管分次注入，可重复23次。4.神经肌肉阻滞剂：仅在严重人机对抗（导致Vt或Pplat波动大）或氧合难以维持时短期使用（≤48小时），首选顺阿曲库铵（0.10.3mg/kg·h），需监测神经肌肉功能。（四）体外膜肺氧合（ECMO）作为挽救治疗，适用于常规治疗失败的重度ARDS（OI>40或OSI>15持续6小时以上，或pH<7.15持续2小时以上），且无绝对禁忌（如不可逆脑损伤、凝血功能无法纠正）。儿童首选静脉静脉（VV）ECMO，流量目标80100ml/kg·min，维持氧饱和度≥92%，CO2分压3545mmHg，需密切监测凝血（活化部分凝血活酶时间维持6080秒）、血流动力学及器官功能。四、监测与并发症管理1.常规监测：持续心电监护（心率、血压、SpO2）、动脉血气（每46小时1次，病情稳定后每日12次）、呼吸力学（潮气量、气道压、顺应性）、中心静脉压（CVP）或无创心输出量（如超声）。2.器官功能监测：每日查肝肾功能、心肌酶、乳酸（>2mmol/L提示组织缺氧），尿量（目标≥1ml/kg·h），预防急性肾损伤（避免使用肾毒性药物，必要时行连续性肾脏替代治疗）。3.并发症处理：气压伤（气胸、纵隔气肿）：小量可观察，大量需胸腔闭式引流。呼吸机相关肺炎（VAP）：每48小时评估，出现发热、脓性痰、白细胞升高时留取气管深部痰培养，调整抗生素。深静脉血栓（DVT）：高风险患儿（卧床>72小时、中心静脉置管）予低分子肝素（1mg/kg·d）预防。五、