《儿科儿童急性胃肠炎诊疗临床实践指南》

《儿科儿童急性胃肠炎诊疗临床实践指南》儿童急性胃肠炎是由感染或非感染因素引起的胃肠道急性炎症性疾病，以腹泻（每日≥3次稀便或水样便）和/或呕吐为主要临床表现，病程通常≤14天。本病是儿童最常见的消化系统急症之一，5岁以下儿童年发病率约1.32.2次/人，严重者可因脱水、电解质紊乱或感染中毒导致死亡。一、病因与流行病学感染性因素占主导（约70%80%），其中病毒感染最常见（占60%70%），主要病原体包括轮状病毒（秋季高发，占婴幼儿急性胃肠炎的50%以上）、诺如病毒（全年龄段，冬季高发，易暴发）、腺病毒（40型/41型）、星状病毒等。细菌感染占15%25%，常见病原体为产肠毒素性大肠杆菌（ETEC，旅行者腹泻主要原因）、沙门菌属（非伤寒沙门菌，多有动物接触史）、志贺菌属（黏液脓血便多见）、弯曲菌属（空肠弯曲菌，与未煮熟禽肉相关）、艰难梭菌（多有抗生素使用史）等。寄生虫感染较少见（≤5%），主要为蓝氏贾第鞭毛虫（水源污染相关）、隐孢子虫（免疫低下患儿易感性高）。非感染性因素包括：①饮食因素：喂养不当（如过早添加辅食、过量高脂高糖饮食）、食物过敏（牛奶蛋白、大豆蛋白等）；②药物因素：抗生素（扰乱肠道菌群）、化疗药物等；③气候因素：腹部受凉致肠道蠕动异常；④其他：炎症性肠病（活动期可表现为急性腹泻）、乳糖酶缺乏（原发性或继发性）等。二、临床表现与评估（一）典型症状腹泻表现为大便次数增多（每日310次，重症可达20次以上），性状改变（稀便、水样便、黏液便，细菌感染可见脓血便）；呕吐多为胃内容物，严重者可呕胆汁或咖啡样物。病程初期可伴发热（病毒感染多为低热，细菌感染可达39℃以上）、腹痛（脐周阵发性隐痛，细菌感染或肠套叠时可为剧烈绞痛）。（二）脱水评估（核心评估内容）脱水程度分为轻、中、重三度，需结合精神状态、尿量、皮肤弹性、前囟/眼窝凹陷、黏膜湿润度等综合判断：轻度脱水（失水量占体重3%5%）：精神稍差，尿量略减少（婴幼儿＜500ml/d，学龄前儿童＜600ml/d，学龄儿童＜800ml/d），皮肤弹性稍差（捏起后回展时间＜2秒），前囟/眼窝稍凹陷，口腔黏膜略干燥。中度脱水（失水量5%10%）：精神萎靡或烦躁，尿量明显减少（婴幼儿＜300ml/d，学龄前儿童＜400ml/d，学龄儿童＜600ml/d），皮肤弹性差（回展时间24秒），前囟/眼窝明显凹陷，口腔黏膜干燥，哭时泪少。重度脱水（失水量＞10%）：精神极度萎靡或嗜睡、昏迷，尿量极少或无尿（婴幼儿＜100ml/d，学龄前儿童＜200ml/d，学龄儿童＜300ml/d），皮肤弹性极差（回展时间＞4秒），前囟/眼窝深度凹陷，口腔黏膜极干燥，哭时无泪，可伴四肢厥冷、皮肤花纹、脉搏细速、血压下降（休克表现）。脱水性质以等渗性（血钠130150mmol/L）最常见，低渗性（血钠＜130mmol/L）多见于营养不良或大量补充低渗液后，高渗性（血钠＞150mmol/L）多见于水分摄入不足或大量高渗液丢失（如糖尿病患儿）。（三）并发症预警需警惕以下重症表现：①持续高热（＞39℃超过48小时）；②频繁呕吐（无法进食＞6小时）；③血便（提示侵袭性细菌感染、坏死性小肠结肠炎或肠套叠）；④意识改变（嗜睡、抽搐，可能为低钠血症、脑炎或中毒性脑病）；⑤腹胀（提示麻痹性肠梗阻或坏死性小肠结肠炎）；⑥尿量＜1ml/kg/h持续2小时以上（提示肾前性肾功能损伤）。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.病史采集：重点询问腹泻/呕吐起始时间、次数、性状（是否含黏液脓血）、量；近期饮食（生冷/不洁食物、新添加食物）、接触史（家庭成员/托幼机构腹泻病例）、用药史（抗生素使用时间）；既往过敏史、乳糖不耐受史。2.体格检查：除常规生命体征（体温、心率、呼吸、血压）外，重点评估脱水程度（如皮肤弹性试验：捏起腹部或大腿内侧皮肤，观察回展时间）、腹部体征（肠鸣音亢进或减弱、有无包块）、神经系统体征（肌张力、腱反射）。3.实验室检查：粪便常规：白细胞增多（＞5个/HP）提示细菌感染；红细胞增多提示侵袭性肠炎或肠黏膜损伤。病原学检测：病毒抗原检测（轮状病毒/诺如病毒快速检测试剂，敏感性80%90%）；细菌培养（需在使用抗生素前留取新鲜粪便，阳性率约30%50%）；寄生虫检测（贾第鞭毛虫需查粪便滋养体或抗原，隐孢子虫需改良抗酸染色）。血液检查：血常规（白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染，淋巴细胞升高提示病毒感染）；血电解质（钠、钾、氯）、血气分析（评估酸碱失衡，代谢性酸中毒最常见，表现为HCO3⁻降低、BE负值增大）；肾功能（血肌酐、尿素氮升高提示脱水致肾前性损伤）。（二）鉴别诊断1.细菌性痢疾：多有黏液脓血便，里急后重明显，粪便镜检大量脓细胞、红细胞，粪便培养志贺菌阳性。2.坏死性小肠结肠炎：多见于早产儿或重症感染患儿，表现为血便、腹胀、呕吐咖啡样物，腹部X线可见肠壁积气。3.肠套叠：好发于2岁以下婴幼儿，表现为阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便，腹部可触及腊肠样包块，超声可见“同心圆征”。4.食物过敏：腹泻常伴皮疹、呕吐，回避过敏食物后4872小时症状缓解，IgE或食物激发试验可确诊。四、治疗原则（一）补液治疗（关键措施）1.口服补液（ORS）：适用于轻中度脱水（无严重呕吐）或预防脱水。首选口服补液盐III（低渗配方，含钠75mmol/L、葡萄糖75mmol/L、钾20mmol/L、枸橼酸10mmol/L），配制方法为每袋（5.125g）加250ml温水，分次服用（4小时内补充累计丢失量：轻度50ml/kg，中度100ml/kg）。补液期间继续正常喂养，呕吐后可暂停10分钟，再少量慢喂（510ml/次，每23分钟1次）。2.静脉补液：适用于重度脱水、频繁呕吐无法口服、口服补液失败（4小时内脱水无改善）。扩容阶段（首3060分钟）：20ml/kg等渗晶体液（0.9%氯化钠或复方乳酸钠林格液），快速静脉滴注（1ml/kg/min），若休克未纠正可重复1次。维持阶段（扩容后）：根据脱水性质调整液体张力，等渗性脱水用1/22/3张液（如3:2:1液：10%葡萄糖:0.9%氯化钠:1.4%碳酸氢钠=3:2:1），低渗性脱水用2/3张液，高渗性脱水用1/31/4张液。累计丢失量在812小时内补充（重度脱水总丢失量约100120ml/kg），生理需要量（6080ml/kg/d）和继续丢失量（按实际排出量1:1补充）在1216小时内输入。3.纠正电解质紊乱：低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）：见尿补钾，浓度≤0.3%（10%氯化钾1ml加入100ml液体），每日总量34mmol/kg（10%氯化钾0.20.3ml/kg），静脉滴注时间≥6小时，严重低钾（＜2.5mmol/L）需心电监护。低钠血症（血钠＜130mmol/L）：有症状者（抽搐、昏迷）用3%氯化钠（12ml/kg可提升血钠10mmol/L），缓慢静脉滴注（34小时），目标血钠提升至125mmol/L即可。代谢性酸中毒（HCO3⁻＜18mmol/L）：轻中度无需额外补碱（通过补液纠正脱水后可自行恢复），重度（HCO3⁻＜12mmol/L）按公式计算：5%碳酸氢钠ml数=（18实测HCO3⁻）×体重(kg)×0.5，先补1/2量，复查血气后调整。（二）饮食管理继续喂养以预防营养不良，避免禁食（仅严重呕吐时短暂禁食12小时）：母乳喂养儿：继续按需哺乳，可暂停辅食。配方奶喂养儿：轻度腹泻无需稀释，中重度腹泻可换用无乳糖配方（持续24周，至腹泻缓解后逐渐转回原配方）。已添加辅食儿：给予易消化食物（如米汤、粥、面条），避免高糖（果汁、甜饮料）、高脂（油炸食品）、高纤维（蔬菜、水果）及含乳糖食物（牛奶、奶酪）。营养不良或腹泻超过1周者：增加热量摄入（较平时多1/31/2），必要时补充锌剂（见下文）。（三）药物治疗1.益生菌：推荐用于病毒性胃肠炎，可缩短病程（约1天），减少粪便排出量。首选鼠李糖乳杆菌GG（LGG，剂量1×10⁹1×10¹⁰CFU/d）或布拉氏酵母菌（剂量250500mg/d），疗程57天。2.锌剂：所有急性腹泻儿童均应补充，可降低腹泻严重程度和持续时间，减少23个月内复发风险。剂量：6个月以下10mg元素锌/d，6个月以上20mg/d，疗程1014天（葡萄糖酸锌10mg含元素锌1.4mg，硫酸锌10mg含元素锌2.3mg）。3.抗生素：仅用于细菌感染证据明确者（如血便、粪便镜检大量白细胞、粪便培养阳性），需根据病原选择：志贺菌：首选头孢克肟（812mg/kg/d，分2次），疗程35天。沙门菌（非伤寒）：仅免疫缺陷或全身感染（如败血症）时使用，首选头孢曲松（5075mg/kg/d，qd），疗程710天。产肠毒素性大肠杆菌（ETEC）：旅行者腹泻可选用阿奇霉素（10mg/kg/d，qd，疗程3天）。艰难梭菌：停用相关抗生素，首选甲硝唑（1520mg/kg/d，分3次），疗程10天。4.其他药物：蒙脱石散（吸附肠道毒素和病原体）可作为辅助治疗（1岁以下1g/次，12岁1.5g/次，＞2岁3g/次，3次/天），但证据等级较低；不推荐使用洛哌丁胺（抑制肠道蠕动，可能导致中毒性巨结肠）、阿片类止泻药及止吐药（如昂丹司琼仅在严重呕吐影响口服补液时短期使用，剂量0.1mg/kg/次，最大4mg）。（四）并发症处理1.肠套叠：一旦确诊（超声或X线），立即空气灌肠复位（成功率80%90%），失败或肠坏死者需手术。2.中毒性脑病：多见于轮状病毒感染，表现为抽搐、意识障碍，需控制惊厥（地西泮0.30.5mg/kg静脉注射）、降颅压（甘露醇0.51g/kg），同时维持水电解质平衡。3.急性肾衰竭：少尿期限制液体入量（前一日尿量+显性失水+500ml/m²），纠正高钾血症（葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖），必要时血液净化。五、预防1.疫苗接种：轮状病毒疫苗（口服五价重配轮状病毒疫苗，2、4、6月龄各1剂；单价轮状病毒疫苗，2、