《儿科儿童结膜炎诊疗临床实践指南》

《儿科儿童结膜炎诊疗临床实践指南》儿童结膜炎是儿科常见眼科疾病，以结膜充血、分泌物增多为主要特征，需结合病因分类进行针对性诊疗。以下从流行病学、临床表现、诊断及治疗等方面展开具体实践指导。一、流行病学特征儿童结膜炎好发于学龄前及学龄期儿童（312岁），占儿科眼科门诊就诊量的20%30%。感染性结膜炎（细菌、病毒、衣原体）占60%70%，非感染性以过敏性为主（约25%30%）。传播途径包括接触传播（手眼接触、共用物品）、呼吸道飞沫（病毒性）及母婴垂直传播（衣原体）。集体托幼机构、学校等人群密集场所易暴发流行，季节性特征显著（病毒性多冬季，过敏性多春/秋季）。二、临床表现与分类（一）感染性结膜炎1.细菌性结膜炎：急性起病（潜伏期13天），典型表现为单眼或双眼结膜充血（以睑结膜为主）、黏液脓性分泌物（晨起易粘住眼睑），可伴眼睑水肿。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（儿童多见）、金黄色葡萄球菌。严重者可出现结膜假膜（多见于A组链球菌感染），但角膜受累较少（＜5%）。2.病毒性结膜炎：多为双侧受累，潜伏期27天，常伴前驱症状（发热、流涕、咽峡炎）。特征性表现为水样分泌物、球结膜充血（伴点状出血）、耳前淋巴结肿大（约70%病例）。腺病毒（80%）最常见，其次为肠道病毒（如柯萨奇病毒A24）。部分病例可累及角膜（腺病毒性角膜炎），表现为角膜上皮下浸润，影响视力。3.衣原体性结膜炎：新生儿包涵体性结膜炎：出生后514天发病（经产道感染沙眼衣原体），表现为眼睑水肿、黏液脓性分泌物，结膜滤泡增生（新生儿因淋巴组织未发育，滤泡不典型），可伴角膜浅层浸润，但无瘢痕形成。儿童沙眼：多见于卫生条件差的地区，5岁以上儿童发病，慢性病程（＞3周），表现为乳头增生、滤泡（上睑结膜为主）、角膜血管翳（进展期），可遗留睑内翻、倒睫等后遗症。（二）非感染性结膜炎过敏性结膜炎：多有特应性体质（哮喘、湿疹史），季节性（花粉季）或常年性（尘螨、宠物皮屑）发作。主要症状为眼痒（剧烈，儿童常揉眼）、结膜充血（以球结膜为主）、浆液性分泌物，可伴眼睑水肿、结膜乳头增生（巨乳头性结膜炎多见于长期佩戴角膜接触镜者）或结膜水肿（血管神经性水肿）。三、诊断要点（一）病史采集重点询问：①起病急缓（感染性多急性，过敏性多反复发作）；②分泌物性质（脓性→细菌，水样→病毒，浆液性→过敏）；③伴随症状（发热、流涕→病毒，眼痒→过敏，耳前淋巴结肿大→病毒）；④接触史（家庭成员结膜炎、宠物、花粉、化妆品）；⑤过敏史及用药史（近期是否使用新护肤品、眼药）；⑥新生儿需追问母亲妊娠史（有无衣原体、淋球菌感染）。（二）体格检查1.眼部检查：结膜充血部位（睑结膜为主→细菌性，球结膜为主→病毒性/过敏性）；分泌物性状（取棉签擦拭观察）；结膜病变（滤泡→病毒/衣原体，乳头→过敏，假膜→细菌）；角膜受累（荧光素染色检查，感染性结膜炎角膜染色阳性提示角膜炎）；眼睑情况（水肿程度，是否伴红肿热痛→排除睑腺炎）。2.全身检查：触诊耳前、颌下淋巴结（肿大提示病毒性/衣原体感染），检查皮肤（湿疹→过敏）、呼吸道（喘息→过敏）。（三）实验室检查1.病原学检测：细菌性：革兰染色（阳性球菌/阴性杆菌）、细菌培养+药敏（重症或疗效不佳时）；病毒性：结膜刮片查多核巨细胞（单纯疱疹病毒）、免疫荧光法/PCR检测腺病毒抗原；衣原体：PCR检测衣原体DNA（金标准），吉姆萨染色查包涵体（敏感性较低）。2.辅助检查：过敏性结膜炎可行结膜刮片嗜酸性粒细胞计数（＞5%支持诊断）、血清特异性IgE检测（明确过敏原）。四、治疗原则与方案（一）感染性结膜炎1.细菌性结膜炎：局部治疗：首选广谱抗生素滴眼液（如0.3%妥布霉素、0.5%左氧氟沙星），68次/日，症状缓解后减至4次/日，疗程57天。新生儿及＜1岁婴儿慎用喹诺酮类（可选0.5%红霉素眼膏，4次/日）。伴假膜者需轻柔剥离后用药。全身治疗：仅用于重症（如淋球菌性结膜炎，表现为大量脓性分泌物、眼睑高度水肿）或合并全身感染（如流感嗜血杆菌引起的眶蜂窝织炎），予头孢曲松（新生儿2550mg/kg·d，儿童5075mg/kg·d）静脉滴注，疗程35天。2.病毒性结膜炎：对症治疗：人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液）冲洗结膜囊（34次/日），缓解异物感；冷敷减轻充血水肿；抗病毒治疗：重症或角膜受累者（如腺病毒性角膜炎）使用0.1%更昔洛韦眼用凝胶（45次/日）或0.1%阿昔洛韦滴眼液（仅对HSV有效），疗程710天；禁忌：避免使用糖皮质激素（可能加重病毒复制及角膜病变）。3.衣原体性结膜炎：局部治疗：0.5%红霉素眼膏（4次/日）或1%四环素眼膏（2次/日），疗程23周；全身治疗：所有病例需联合口服抗生素（预防鼻咽部衣原体定植），首选阿奇霉素（10mg/kg·d，顿服，连服3天）或红霉素（50mg/kg·d，分4次，连服14天）；新生儿患者：需同时排查肺炎（衣原体肺炎），母亲及性伴侣需同步治疗。（二）过敏性结膜炎1.基础治疗：避免接触已知过敏原（如花粉季关窗、使用空气净化器，尘螨过敏者定期清洗寝具）；冷敷缓解眼痒（每次10分钟，34次/日）。2.药物治疗：一线用药：抗组胺肥大细胞稳定剂（如0.1%奥洛他定滴眼液，2次/日），兼具快速止痒（15分钟起效）及长期预防作用（维持12小时）；二线用药：单纯肥大细胞稳定剂（如2%色甘酸钠滴眼液，4次/日），需提前2周使用预防发作；重症治疗：短期（＜2周）使用低浓度糖皮质激素（如0.1%氟米龙滴眼液，3次/日），需监测眼压（每35天测眼压）；合并全身过敏（如哮喘）者加用口服抗组胺药（如西替利嗪，0.25mg/kg·d）。五、随访与预防1.随访：感染性结膜炎治疗后4872小时复诊，评估分泌物、充血是否减轻（无改善需调整抗生素/重新检测病原体）；病毒性角膜炎需每3天复查角膜（直至浸润消退）；过敏性结膜炎需记录症状发作频率及过敏原接触情况，调整预防方案。2.预防：个人卫生：教育儿童勤洗手、不揉眼，专用毛巾/