《儿科儿童哮喘急性发作期诊疗临床实践指南》

《儿科儿童哮喘急性发作期诊疗临床实践指南》儿童哮喘急性发作指喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常伴呼气流量降低，严重者可危及生命。其诊疗需基于年龄特点、症状严重度分层评估，结合规范化治疗与动态监测。一、临床评估1.症状与体征分级：根据年龄及临床表现分为轻度、中度、重度、危重度。轻度：步行或活动时气促，能平卧，说话成句，呼吸频率略增，双肺散在哮鸣音，血氧饱和度（SpO₂）≥95%（空气下）。中度：稍活动即气促，喜坐位，说话断续，呼吸频率增快（婴幼儿＞40次/分，学龄前＞30次/分，学龄期＞25次/分），三凹征明显，双肺满布哮鸣音，SpO₂92%95%（空气下）。重度：休息时气促，端坐呼吸，说话单字，烦躁或嗜睡，呼吸频率显著增快（婴幼儿＞60次/分，学龄前＞40次/分，学龄期＞30次/分），三凹征显著，哮鸣音减弱或消失（提示气道严重阻塞），心率增快（婴幼儿＞160次/分，学龄前＞140次/分，学龄期＞120次/分），SpO₂＜92%（空气下）。危重度：意识改变（昏迷或呼吸抑制），哮鸣音消失，脉率缓慢或不规则，SpO₂＜90%，PaCO₂≥45mmHg（血气分析提示呼吸衰竭）。2.辅助检查：肺功能：5岁以上可测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV₁），急性发作期PEF占预计值%或个人最佳值%＜60%提示中重度发作。血气分析：重度及以上发作需监测，早期可能低氧血症伴低碳酸血症（过度通气），进展至CO₂潴留提示呼吸肌疲劳，为危重症信号。胸部影像学：疑合并肺炎、肺不张或气胸时行X线检查，避免常规使用。其他：血常规、C反应蛋白（CRP）用于鉴别细菌感染；过敏原检测急性期非必需，稳定期评估诱因。二、规范化治疗治疗目标：快速缓解气道痉挛，纠正低氧，预防进一步加重或复发，降低死亡风险。（一）轻度发作短效β₂受体激动剂（SABA）：首选雾化吸入，沙丁胺醇0.150.3mg/kg/次（最小2.5mg，最大5mg），或特布他林0.050.1mg/kg/次（最小2.5mg，最大5mg），每20分钟1次，共3次；若症状缓解，改为每46小时1次。观察与随访：治疗后症状缓解、SpO₂≥95%、PEF≥70%预计值，可居家观察，口服白三烯调节剂（如孟鲁司特）辅助治疗，24小时内随访。（二）中度发作SABA联合抗胆碱能药物：沙丁胺醇（剂量同前）+异丙托溴铵250500μg/次（＜2岁250μg），雾化吸入，每20分钟1次，共3次，随后每24小时1次。全身糖皮质激素：口服泼尼松12mg/kg/天（最大60mg），或甲泼尼龙12mg/kg/天，疗程35天（无需逐步减量）；无法口服者静脉给药（甲泼尼龙12mg/kg/次，每612小时1次）。氧疗：维持SpO₂≥95%（婴幼儿可放宽至90%95%），经鼻导管或面罩给氧，流量13L/min（面罩46L/min）。（三）重度及危重度发作高剂量SABA持续雾化：沙丁胺醇1015mg/小时持续雾化（用生理盐水稀释至34ml），或每20分钟1次（共3次）后改为每12小时1次；联合异丙托溴铵250500μg/次，每46小时1次。全身激素强化治疗：甲泼尼龙24mg/kg/天（分23次）静脉注射，或氢化可的松510mg/kg/次（每68小时1次）。辅助药物：硫酸镁（2540mg/kg/次，最大2g，稀释至1%浓度，20分钟静脉滴注）可作为重度发作的辅助治疗（证据等级B）；氨茶碱因治疗窗窄、副作用多，不推荐常规使用。机械通气：经上述治疗无改善，出现意识障碍、PaCO₂≥45mmHg或进行性低氧血症（吸纯氧SpO₂＜90%），需行机械通气。首选无创正压通气（NIPPV），参数设置：吸气相压力（IPAP）1020cmH₂O，呼气相压力（EPAP）48cmH₂O，目标潮气量68ml/kg，呼吸频率1525次/分；无效或病情恶化时转为有创通气，采用小潮气量（68ml/kg）、低气道压（平台压＜30cmH₂O）策略，允许性高碳酸血症。三、监测与随访初始治疗后3060分钟评估：观察症状、体征（呼吸频率、心率、三凹征）、SpO₂及PEF变化。若SpO₂持续＜92%、PEF＜50%预计值或症状无改善，需收入重症监护病房（ICU）。出院标准：症状稳定（能平卧、说话成句）、SpO₂≥95%（空气下）、PEF≥70%预计值或个人最佳值，且已规律使用SABA每46小时1次至少6小时，能耐受口服激素。长期管理：出院后1周内随访，评估急性发作诱因（如病毒感染、过敏原暴露），调整长期控制方案（如吸入性糖皮质激素剂量递增，联合长效β₂受体激动剂或白三烯调节剂），制定个性化哮喘行动计划（包括急救药物使用、何时就诊），教育家长掌握峰流速监测、正确使用吸入装置（如压力定量气雾剂+储雾罐）。四、特殊注意事项婴幼儿（＜5岁）：因肺功能检测受限，需结合喘息频率（≥4次/年）、特应性体质（湿疹、过敏史）、一级亲属哮喘史等评估哮喘可能性；雾化治疗首选面罩（确保密封），避免过度哭闹影响效果。鉴别诊断：需排除急性喉炎、毛细支气管炎、先天性气道畸形（如喉软化、气管支气管软化）、胃食管反流、心源性喘息（如先天性心脏病