《风湿免疫科类风湿关节炎规范化管理指南》

《风湿免疫科类风湿关节炎规范化管理指南》一、引言类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。我国大陆地区RA的患病率约为0.42%，总患病人数逾500万。未经规范治疗的RA患者，晚期可出现关节畸形和功能丧失，严重影响生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。为提高我国RA的规范化管理水平，改善患者预后，特制定本指南。二、诊断（一）临床表现1.关节表现初期以关节疼痛、肿胀、压痛和僵硬为主，最常累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节，多呈对称性、持续性。晨僵是RA重要的临床特征之一，持续时间常超过1小时。随着病情进展，可出现关节畸形，如天鹅颈样畸形、纽扣花样畸形等。2.关节外表现部分患者可出现类风湿结节，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如肘部鹰嘴突附近。还可出现肺间质病变、心包炎、神经系统病变、血液系统异常等关节外表现。（二）实验室检查1.一般检查血常规可出现贫血，活动期血小板可增高；血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，是反映RA病情活动的重要指标。2.自身抗体类风湿因子（RF）是诊断RA的重要血清学指标之一，但其特异性较差，在其他自身免疫性疾病及部分正常人中也可出现阳性。抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体对RA的诊断具有较高的特异性，且与RA的骨质破坏进展相关。（三）影像学检查1.X线检查早期可见关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽，随后可出现关节间隙变窄、骨质侵蚀等表现。晚期可出现关节畸形、融合。2.超声检查能清晰显示关节滑膜、肌腱、韧带等结构，可发现关节腔积液、滑膜增生、腱鞘炎等病变，对早期诊断和病情监测有重要价值。3.磁共振成像（MRI）对软组织和骨髓病变的显示优于X线和超声，能早期发现关节骨质破坏、骨髓水肿等病变。（四）诊断标准目前临床上常用2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）分类标准，该标准综合考虑了关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物等因素，总分≥6分可诊断为RA。三、治疗（一）治疗目标RA的治疗目标是达到临床缓解或低疾病活动度，以延缓关节破坏，减少关节外并发症的发生，提高患者生活质量。临床缓解的定义为无明显炎症活动症状和体征，可采用简化疾病活动指数（SDAI）≤3.3或临床疾病活动指数（CDAI）≤2.8来评估。（二）治疗原则1.早期治疗一旦确诊RA，应尽早开始治疗，以减少关节破坏和畸形的发生。2.联合用药单一药物治疗往往难以有效控制病情，常需联合使用改善病情抗风湿药（DMARDs），以增强疗效。3.个体化治疗根据患者的病情、年龄、性别、合并症等因素，制定个体化的治疗方案。4.功能锻炼在药物治疗的同时，应鼓励患者进行适当的功能锻炼，以维持关节的正常功能。（三）治疗药物1.非甾体抗炎药（NSAIDs）具有抗炎、止痛、解热作用，能迅速缓解关节疼痛、肿胀等症状。常用药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸等。使用时应注意胃肠道反应、心血管不良反应等副作用。2.改善病情抗风湿药（DMARDs）（1）传统合成DMARDs甲氨蝶呤是RA治疗的基石药物，可抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具有抗炎作用。柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹等也常用于RA的治疗，可单独或联合使用。（2）生物DMARDs包括肿瘤坏死因子（TNF）α拮抗剂、白细胞介素（IL）6拮抗剂、IL1拮抗剂、抗CD20单克隆抗体等。生物DMARDs能特异性地阻断疾病的免疫病理过程，起效快，疗效显著，但价格相对较高，且可能增加感染等不良反应的发生风险。（3）靶向合成DMARDs如托法替布等，通过抑制特定的信号通路发挥作用，为RA的治疗提供了新的选择。3.糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能迅速缓解关节症状。但长期使用可引起骨质疏松、高血压、糖尿病等不良反应，因此一般用于病情严重的患者或急性期的过渡治疗，且应小剂量、短疗程使用。（四）治疗方案的选择1.病情较轻患者可选用单一传统合成DMARDs治疗，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等。若治疗36个月病情仍未缓解，可考虑联合其他DMARDs或换用生物DMARDs。2.病情较重患者初始治疗可采用传统合成DMARDs联合生物DMARDs的方案，以尽快控制病情活动。四、病情监测（一）症状和体征评估定期评估患者的关节疼痛、肿胀、压痛、晨僵等症状，以及关节功能和畸形情况。（二）实验室检查定期检测ESR、CRP、RF、抗CCP抗体等指标，以评估病情活动度和治疗反应。同时，监测血常规、肝肾功能等指标，及时发现药物不良反应。（三）影像学检查根据病情需要，定期进行X线、超声或MRI检查，以评估关节结构的变化。五、康复与护理（一）康复治疗1.物理治疗包括热疗、冷敷、按摩、牵引等，可缓解关节疼痛、肿胀，改善关节功能。2.运动疗法指导患者进行适当的关节活动和肌肉锻炼，如关节屈伸、伸展运动，肌肉力量训练等，以维持关节的正常活动范围和肌肉力量。（二）护理1.心理护理RA是一种慢性疾病，患者常因病情反复、关节畸形等问题产生焦虑、抑郁等情绪。医护人员应关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导。2.生活护理指导患者保持良好的生活习惯，注意关节保暖，避免关节过度劳累和损伤。六、预防由于RA的病因尚未完全明确，目前尚无有效的一级预防措施。但通过以下措施可降低RA的发病风险：1.避