《妇产科妊娠期高血压疾病诊疗临床实践指南》

《妇产科妊娠期高血压疾病诊疗临床实践指南》一、前言妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压合并妊娠。该疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿发病及死亡的主要原因之一。为规范妇产科妊娠期高血压疾病的诊疗，提高临床治疗效果，保障母婴安全，特制定本临床实践指南。二、术语和定义1.妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白阴性。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。2.子痫前期轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。重度：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×10⁹/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。3.子痫：子痫前期孕妇发生不能用其他原因解释的抽搐。4.慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加；或血压进一步升高或出现血小板＜100×10⁹/L等。5.慢性高血压合并妊娠：妊娠前或妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。三、诊断1.病史采集详细询问患者既往史，尤其是有无高血压、糖尿病、肾脏疾病等慢性病史；家族中有无高血压、子痫前期等相关疾病史；本次妊娠的经过，包括早孕反应情况、胎动开始时间、有无阴道流血等。2.体格检查血压测量：测量血压前，患者应至少安静休息5分钟，取坐位或卧位，测量右上臂血压，应间隔4小时以上测量2次血压，收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg方可诊断高血压。全身检查：包括身高、体重、体重指数（BMI）、水肿情况等。检查有无水肿时，应注意水肿的部位、程度及是否为凹陷性水肿。产科检查：测量宫高、腹围，了解胎儿大小、胎位、胎心等情况，评估胎儿宫内生长发育状况。3.辅助检查尿液检查：检测尿蛋白是诊断子痫前期的重要指标。应留取24小时尿液测定尿蛋白定量，也可采用随机尿蛋白/肌酐比值进行筛查，当比值≥0.3时提示蛋白尿阳性。血液检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂等。了解患者有无贫血、血小板减少、凝血功能异常、肝肾功能损害等情况。同时，检测血清尿酸水平，尿酸升高可作为子痫前期的预测指标之一。眼底检查：眼底检查可直接观察视网膜小动脉的痉挛程度，是评估病情严重程度的重要方法。轻度子痫前期患者可见视网膜小动脉痉挛，重度患者可出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜脱离。其他检查：根据患者的具体情况，可选择进行心电图、超声心动图、胎儿超声等检查，了解心脏功能、胎儿生长发育及胎盘功能等情况。四、治疗1.妊娠期高血压一般治疗：休息，保证充足的睡眠，取左侧卧位，可减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量，改善肾血流量和胎盘灌注。饮食上应保证充足的蛋白质和热量摄入，不建议严格限制食盐摄入。降压治疗：当血压持续升高，收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥100mmHg时，应给予降压治疗。常用的降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平缓释片等。拉贝洛尔的用法为50150mg口服，每日34次；硝苯地平缓释片的用法为10mg口服，每日2次。降压治疗的目标是将血压控制在130155/80105mmHg之间。病情监测：定期测量血压、体重、尿蛋白，监测胎儿生长发育情况，包括胎动计数、胎儿超声检查等。2.子痫前期轻度子痫前期一般治疗：同妊娠期高血压。降压治疗：当收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，必须给予降压治疗。常用的降压药物除拉贝洛尔、硝苯地平缓释片外，还可选用尼莫地平、甲基多巴等。尼莫地平的用法为2060mg口服，每日23次；甲基多巴的用法为250500mg口服，每日34次。适时终止妊娠：妊娠＜34周、病情稳定者，可期待治疗至34周后终止妊娠；妊娠≥34周者，可考虑终止妊娠。重度子痫前期住院治疗：应立即住院，绝对卧床休息，保持环境安静，避免声光刺激。解痉治疗：硫酸镁是治疗子痫前期和子痫的首选解痉药物。首次负荷剂量为25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注射（不少于10分钟），随后以12g/h的速度静脉滴注维持。用药过程中应密切观察患者的呼吸、尿量及膝反射等情况，防止硫酸镁中毒。降压治疗：选择有效的降压药物，将血压控制在140160/90105mmHg之间。常用的降压药物有酚妥拉明、硝普钠等。酚妥拉明的用法为510mg加入5%葡萄糖注射液100200ml中静脉滴注；硝普钠的用法为50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中，以0.55μg/（kg·min）的速度静脉滴注，使用时应注意避光，连续用药不宜超过72小时。镇静治疗：对于精神紧张、焦虑或睡眠不佳者，可给予地西泮2.55mg口服，每日3次；对于抽搐患者，可给予地西泮10mg缓慢静脉注射。利尿治疗：一般不主张常规应用利尿剂，仅在患者出现全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿等情况时，可选用呋塞米、甘露醇等利尿剂。呋塞米的用法为2040mg静脉注射；甘露醇的用法为20%甘露醇250ml快速静脉滴注（1520分钟内滴完）。终止妊娠：妊娠＜26周的重度子痫前期患者，经治疗病情不稳定者，建议终止妊娠；妊娠2628周的患者，根据母胎情况及当地医疗条件，决定是否期待治疗；妊娠2834周的患者，如病情不稳定，经积极治疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗至34周后终止妊娠；妊娠≥34周的患者，应考虑终止妊娠。3.子痫紧急处理：立即将患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。给予面罩吸氧，建立静脉通道。控制抽搐：首选硫酸镁静脉注射，用法同重度子痫前期。如抽搐不能控制，可加用地西泮、苯巴比妥钠等药物。地西泮10mg缓慢静脉注射；苯巴比妥钠0.10.2g肌内注射。降压治疗：在控制抽搐的同时，应用降压药物将血压控制在安全范围。终止妊娠：子痫患者抽搐控制后2小时应考虑终止妊娠。4.慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠降压治疗：目标血压同妊娠期高血压和子痫前期。常用的降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平、氨氯地平等。氨氯地平的用法为510mg口服，每日1次。孕期监测：密切监测血压、尿蛋白、胎儿生长发育等情况，及时发现子痫前期等并发症并进行处理。五、预防1.健康教育：对有高血压家族史、肥胖、高龄等高危因素的孕妇，应进行健康教育，告知其妊娠期高血压疾病的危害及预防措施，如合理饮食、适量运动、定期产检等。2.补充钙剂：对于低钙饮食的孕妇，建议自妊娠16周起每日补充钙剂12g，可降低子痫前期的发生风险。3.阿司匹林预防：对于有子痫前期高危因素的孕妇，建议自妊娠12周起每日口服小剂量阿司匹林（50100mg），直至分娩，可降低子痫前期的发生风险。六、产后处理1.血压监测：产后应继续监测血压，多