《骨质疏松症筛查与防治临床实践指南》

《骨质疏松症筛查与防治临床实践指南》骨质疏松症筛查与防治需遵循个体化、多维度的综合管理原则，涵盖风险评估、早期筛查、规范诊断及分层干预等关键环节。一、风险评估与筛查策略1.高危人群识别：重点关注绝经后女性（尤其绝经10年内或65岁以上）、70岁以上男性、有脆性骨折史（如椎体、髋部、腕部无明确外伤或轻微外伤后骨折）、一级亲属髋部骨折史、低体重（BMI＜18.5kg/m²）、长期低钙摄入（＜400mg/日）、维生素D缺乏（血25羟基维生素D＜20ng/mL）、性激素水平低下（如卵巢早衰、性腺功能减退）、长期使用影响骨代谢药物（如糖皮质激素≥5mg泼尼松等效剂量持续3个月以上、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂）、慢性疾病（如类风湿关节炎、慢性肾病3期以上、甲状腺功能亢进）及吸烟、过量饮酒（每日酒精摄入＞25g）、咖啡因摄入过多（＞4杯/日）等人群。2.筛查方法选择：双能X线吸收测定法（DXA）为骨密度（BMD）检测金标准，检测部位首选腰椎（L1L4）和非优势侧股骨近端（股骨颈或全髋）。定量CT（QCT）可用于评估松质骨骨密度，适用于脊柱严重退行性变或腹主动脉钙化影响DXA结果时。超声骨密度检测（如跟骨）可作为初筛工具，但不能替代DXA诊断。3.筛查时机与频率：绝经后女性65岁起常规筛查；65岁以下绝经后女性，若存在1项及以上高危因素（如低体重、脆性骨折家族史），建议45岁起评估骨折风险；70岁以上男性常规筛查；70岁以下男性，若合并高危因素（如低体重、长期糖皮质激素使用），建议50岁起筛查。已诊断骨质疏松或接受抗骨松治疗者，每12年复查DXA；骨量减少者（T值2.5至1.0）每23年复查。二、诊断标准与评估工具骨质疏松症诊断基于BMD检测结果及脆性骨折史：正常：T值≥1.0（T值=（受检者BMD同种族健康成人峰值BMD）/同种族健康成人峰值BMD标准差）；骨量减少：2.5＜T值＜1.0；骨质疏松：T值≤2.5；严重骨质疏松：T值≤2.5且合并≥1处脆性骨折。对于无BMD检测条件或无法解释的骨折（如椎体骨折），可结合FRAX工具（骨折风险评估工具）预测10年主要骨质疏松性骨折（髋部、临床椎体、前臂、肩部）及髋部骨折概率。中国人群中，若10年主要骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%，需启动药物干预。三、基础干预措施1.营养支持：钙摄入：成人每日推荐钙摄入量800mg（50岁及以上10001200mg），优先通过饮食补充（如牛奶300mL提供约300mg钙，深绿色蔬菜、豆制品等）。钙剂选择需考虑元素钙含量（如碳酸钙含40%、柠檬酸钙含21%），碳酸钙需随餐服用以提高吸收，胃酸缺乏者优选柠檬酸钙。每日总钙摄入不超过2000mg，避免高钙血症及肾结石风险。维生素D补充：成人推荐维生素D每日400800IU（50岁及以上8001200IU），目标血25羟基维生素D水平≥30ng/mL（75nmol/L）。缺乏者（＜20ng/mL）可予负荷剂量（如每周50000IU，持续68周）后维持。补充时需监测血钙及尿钙，避免过量（＞150ng/mL）导致中毒。2.生活方式调整：运动干预：推荐规律的负重运动（如步行、慢跑、爬楼梯）及抗阻训练（如哑铃、弹力带），每周≥3次，每次30分钟，可增加骨密度并改善肌肉力量。避免剧烈冲击性运动（如快速跳跃）以防跌倒。跌倒预防：评估跌倒风险（如平衡能力、视力、药物影响），环境改造（移除地面障碍物、增设扶手、使用防滑拖鞋），平衡与步态训练（如太极拳、单腿站立），必要时使用助行器。行为干预：戒烟（尼古丁抑制成骨细胞）、限酒（每日酒精＜15g）、减少咖啡因（＞4杯/日需补钙）。四、药物干预策略根据骨折风险分层选择药物，优先考虑高证据等级药物（如双膦酸盐、地舒单抗），兼顾患者耐受性及合并症。1.抗骨吸收药物：双膦酸盐类：一线药物，抑制破骨细胞活性。阿仑膦酸钠（70mg/周或10mg/日）、利塞膦酸钠（35mg/周或5mg/日）需晨起空腹（至少30分钟前）用200mL清水送服，服药后保持直立（避免平躺）以防食管刺激；唑来膦酸（5mg/年，静脉输注）适用于口服不耐受或依从性差者，输注前需纠正低钙血症，注意肾功能（肌酐清除率＞35mL/min）。长期使用（＞5年）需评估获益风险，低风险患者可考虑药物假期（每12年复查BMD及骨折风险）。地舒单抗（Denosumab）：皮下注射（60mg/次，每6个月1次），通过抑制RANKL阻断破骨细胞分化，适用于双膦酸盐禁忌或不耐受者（如肾功能不全）。需监测血钙（治疗前纠正低钙，治疗期间补充钙和维生素D），停药后可能出现骨密度快速下降（“反跳效应”），建议序贯其他抗骨吸收药物。降钙素：鼻喷或注射制剂（如鲑降钙素200IU/日），短期（≤3个月）用于缓解急性骨痛（如椎体骨折），长期疗效有限，不推荐作为一线。选择性雌激素受体调节剂（SERM）：雷洛昔芬（60mg/日），适用于绝经后女性，可降低椎体骨折风险，对非椎体骨折无显著作用，禁忌证包括静脉血栓史、严重肝肾功能不全。2.促骨形成药物：甲状旁腺激素类似物（PTHa）：特立帕肽（20μg/日，皮下注射），通过刺激成骨细胞活性增加骨量，显著降低椎体及非椎体骨折风险，疗程≤2年（累积使用不超过24个月），之后需序贯抗骨吸收药物维持疗效。禁忌证包括Paget病、骨转移、高钙血症。3.其他药物：锶盐（雷奈酸锶）：每日2g（睡前空腹），兼具促骨形成与抑制骨吸收作用，需注意静脉血栓风险，严重肾功能不全者慎用。维生素K2（如四烯甲萘醌）：辅助用药（45mg/日），可能改善骨质量，证据等级较低。五、特殊人群管理1.糖皮质激素相关性骨质疏松（GIOP）：使用≥5mg泼尼松等效剂量＞3个月者，需同时补充钙（1200mg/日）、维生素D（8001000IU/日），并评估骨折风险。高风险患者（如T值≤1.0或10年髋部骨折风险≥3%）应尽早启动双膦酸盐（首选静脉唑来膦酸或口服阿仑膦酸钠）或地舒单抗。2.绝经后女性：围绝经期女性若潮热等症状明显，且无HRT禁忌（如乳腺癌、血栓史），可考虑雌激素替代治疗（HRT），需个体化评估获益风险，推荐最低有效剂量、最短疗程（＜5年）。3.老年患者（＞80岁）：优先选择口服方便、副作用少的药物（如利塞膦酸钠、雷洛昔芬），静脉制剂需评估肾功能（唑来膦酸慎用于肌酐清除率＜35mL/min）。注重综合管理，改善营养（如蛋白质摄入≥1.2g/kg/日）、预防跌倒。4.骨折后管理：脆性骨折患者需2周内完成骨密度检测及骨折风险再评估，无论BMD结果如何均应启动抗骨松治疗（首选双膦酸盐或地舒单抗），同时进行康复训练（如早期活动、物理治疗）以减少失用性骨丢失。六、监测与随访治疗期间每36个月评估临床症状（如骨痛改善）、依从性及药物副作用（