《烧伤科抗菌药物合理应用指南》

《烧伤科抗菌药物合理应用指南》一、概述烧伤患者由于皮肤屏障功能受损，创面暴露，极易受到细菌感染，抗菌药物的合理应用对于预防和治疗烧伤感染、降低死亡率至关重要。然而，不合理使用抗菌药物会导致细菌耐药性增加、不良反应增多等问题。因此，制定本指南以规范烧伤科抗菌药物的合理应用。二、抗菌药物应用的基本原则1.严格掌握适应证对于清洁的浅度烧伤创面，一般无需预防性使用抗菌药物。只有在存在感染高危因素，如烧伤面积较大（成人Ⅱ度烧伤面积＞10%，小儿Ⅱ度烧伤面积＞5%）、深度烧伤（Ⅲ度烧伤）、创面污染严重、患者免疫功能低下等情况下，才考虑预防性应用抗菌药物。治疗性应用抗菌药物必须有明确的感染证据，如创面出现脓性分泌物、发热、白细胞升高等，且应根据细菌培养和药敏试验结果选择合适的抗菌药物。2.尽早进行病原学检查在开始抗菌药物治疗前，应及时留取创面分泌物、血液等标本进行细菌培养和药敏试验，以指导抗菌药物的选择。对于严重烧伤患者，应在入院后立即进行标本采集。对于培养结果阴性但临床高度怀疑感染的患者，应结合患者的临床表现、创面情况等综合判断，经验性选择抗菌药物。3.根据药物特点选药选择抗菌药物时应考虑药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学特点、不良反应等因素。优先选用疗效确切、安全性高、价格合理的抗菌药物。对于烧伤创面感染，应选择能够在创面组织中达到有效浓度的抗菌药物，如局部应用的磺胺嘧啶银、磺胺米隆等，以及全身应用的能较好渗透到组织中的药物。4.制定合理的给药方案根据抗菌药物的药代动力学和药效学特点，制定合理的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。一般来说，对于严重感染患者，应采用静脉给药方式，待病情稳定后可改为口服给药。给药间隔应根据药物的半衰期来确定，以保证药物在体内持续发挥抗菌作用。例如，β内酰胺类抗生素应采用多次给药的方式，而氨基糖苷类抗生素可采用每日一次给药的方式。三、预防性应用抗菌药物1.适应证烧伤面积较大（成人Ⅱ度烧伤面积＞10%，小儿Ⅱ度烧伤面积＞5%）的患者，在伤后24小时内可预防性应用抗菌药物。深度烧伤（Ⅲ度烧伤）患者，尤其是伴有吸入性损伤、休克等并发症的患者。创面污染严重的患者，如烧伤发生在污水、泥土等环境中。免疫功能低下的患者，如合并糖尿病、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素等。2.药物选择一般首选第一代头孢菌素，如头孢唑林等，对青霉素过敏者可选用克林霉素。对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，如大面积深度烧伤、长期住院等，可选用抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类抗生素，如头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦等。3.给药方案预防性应用抗菌药物的疗程一般不超过3天。给药剂量应根据患者的体重和病情来确定，一般按照常规剂量给药。例如，头孢唑林的成人剂量为12g，每8小时一次，静脉滴注。四、治疗性应用抗菌药物1.常见病原菌及抗菌药物选择金黄色葡萄球菌对于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）感染，可选用苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素类抗生素，也可选用第一代头孢菌素。对于甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，应选用万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺等药物。铜绿假单胞菌可选用抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类抗生素，如头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，也可联合氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星等。对于多重耐药铜绿假单胞菌感染，可选用碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南/西司他丁、美罗培南等。肠杆菌科细菌对于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌感染，可选用第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟等，也可选用氟喹诺酮类抗生素，如左氧氟沙星等。对于产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌感染，应选用碳青霉烯类抗生素。厌氧菌对于厌氧菌感染，可选用甲硝唑、替硝唑等硝基咪唑类抗生素，也可选用克林霉素。2.给药方案调整根据细菌培养和药敏试验结果及时调整抗菌药物的种类和剂量。如果培养结果显示当前使用的抗菌药物无效，应立即更换为敏感的抗菌药物。在治疗过程中，应密切观察患者的病情变化和药物不良反应，根据患者的反应调整给药方案。如果患者的症状和体征明显改善，可适当缩短疗程；如果病情无明显好转或出现新的感染迹象，应重新评估病情并调整抗菌药物。五、局部应用抗菌药物1.适应证浅度烧伤创面，可局部应用抗菌药物预防感染。深度烧伤创面在清创后，可局部应用抗菌药物控制感染。供皮区创面，可局部应用抗菌药物预防感染。2.常用药物及使用方法磺胺嘧啶银：具有广谱抗菌作用，对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等有较好的抗菌效果。一般将磺胺嘧啶银霜剂均匀涂抹于创面，厚度约为12mm，每日12次。磺胺米隆：对铜绿假单胞菌有较强的抗菌作用，且能渗入焦痂。可将磺胺米隆溶液湿敷于创面，每日23次。碘伏：具有杀菌作用，对多种细菌、真菌和病毒都有杀灭作用。可将碘伏溶液用于创面消毒，每日12次。六、抗菌药物应用的监测1.疗效监测密切观察患者的症状和体征，如体温、创面情况、白细胞计数等，评估抗菌药物的治疗效果。如果患者的症状和体征在用药后4872小时内无明显改善，应考虑调整抗菌药物。定期复查创面分泌物、血液等标本的细菌培养和药敏试验，了解病原菌的变化和药物敏感性，为调整抗菌药物提供依据。2.不良反应监测注意观察患者在使用抗菌药物过程中是否出现不良反应，如过敏反应、肝肾功能损害、胃肠道反应等。一旦发现不良反应，应及时停药并采取相应的治疗措施。定期检查患者的肝肾功能、血常规等指标，监测抗菌药物对患者身体的影响。七、特殊情况下抗菌药物的应用1.老年人老年人的肝肾功能减退，在使用抗菌药物时应适当调整剂量。一般来说，应根据患者的肌酐清除率来调整药物剂量。避免使用肾毒性较大的抗菌药物，如氨基糖苷类抗生素等。如果必须使用，应密切监测肾功能。2.儿童儿童的生理功能尚未发育完全，在选择抗菌药物时应考虑药物对儿童生长发育的影响。避免使用对儿童骨骼发育有影响的氟喹诺酮类抗生素和对听力有损害的氨基糖苷类抗生素。根据儿童的体重计算药物剂量，严格掌握给药途径和给药间隔。3.孕妇及哺乳期妇女孕妇在使用抗菌药物时应权衡利弊，选择对胎儿影响较小的药物。例如，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类抗生素在孕期使用相对安全。哺乳期妇女在使用抗菌药物时，应考虑药物是否会通过乳汁分泌影响婴儿。如果必须使用，应暂停哺乳。八、抗菌药物的管理1.建立抗菌药物管理制度医院应建立健全抗菌药物管理制度，明确抗菌药物的分级管理目录，规范抗菌药物的处方权限。加强对抗菌药物使用的监督和检查，定期对抗菌药物的使用情况进行点评，对不合理使用抗菌药物的医生进行干预和培训。2.加强医护人员培训定期组织医护人员进行抗菌药物合理应用的培训，提高他