《社区卫生服务中心冠心病管理临床实践指南》

《社区卫生服务中心冠心病管理临床实践指南》一、引言冠心病是常见的心血管疾病，严重影响患者的生活质量和寿命。社区卫生服务中心作为基层医疗卫生机构，在冠心病的管理中发挥着重要作用。本指南旨在为社区卫生服务中心的医护人员提供全面、科学、实用的冠心病管理指导，以提高冠心病的防治水平，改善患者的预后。二、冠心病的定义与分类1.定义冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。2.分类慢性冠脉疾病（CAD）：包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病等。稳定型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。缺血性心肌病则表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常等，是长期心肌缺血导致心肌纤维化的结果。急性冠状动脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。UA是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临床状态，疼痛发作较频繁、程度较重、持续时间较长。NSTEMI和STEMI主要根据心电图上ST段的变化来区分，二者均有心肌坏死，但病理生理机制和治疗策略有所不同。三、冠心病的危险因素评估1.不可改变的危险因素年龄：随着年龄的增长，冠心病的发病风险逐渐增加，男性45岁以上、女性55岁以上发病率明显上升。性别：男性冠心病的发病风险一般高于女性，但女性在绝经后发病风险逐渐增加，与男性接近。家族史：有早发冠心病家族史（男性一级亲属发病年龄＜55岁，女性一级亲属发病年龄＜65岁）的人群，患冠心病的风险增加。2.可改变的危险因素吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素之一，烟草中的尼古丁、焦油等有害物质可损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化的形成和发展，增加血小板聚集性，降低高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）水平。高血压：血压升高可导致血管壁压力增加，损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化进程。收缩压和舒张压的升高都与冠心病的发病风险密切相关。血脂异常：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）升高，低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）升高和HDLC降低是冠心病的重要危险因素。LDLC被认为是“坏胆固醇”，它容易沉积在血管壁上形成粥样斑块；而HDLC则被称为“好胆固醇”，具有抗动脉粥样硬化的作用。糖尿病：糖尿病患者发生冠心病的风险明显增加，且病情往往更为严重。高血糖可导致血管内皮功能障碍、脂质代谢紊乱、血小板功能异常等，促进动脉粥样硬化的发生和发展。肥胖：尤其是中心性肥胖（腹型肥胖），与冠心病的发病密切相关。肥胖可导致胰岛素抵抗、血脂异常、高血压等多种心血管危险因素聚集，增加心脏负担。缺乏运动：长期缺乏体力活动可导致身体代谢率降低，脂肪堆积，体重增加，同时还会影响心血管系统的功能，降低心脏的储备能力。心理因素：长期的精神紧张、焦虑、抑郁等不良心理状态可导致交感神经兴奋，血压升高，心率加快，促进血小板聚集，增加冠心病的发病风险。四、冠心病的诊断1.症状评估胸痛：是冠心病最常见的症状，典型的心绞痛表现为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛一般持续35分钟，很少超过15分钟。不稳定型心绞痛的疼痛程度较重、持续时间较长，可在休息时发作。其他症状：部分患者可伴有心悸、呼吸困难、乏力、头晕等症状。心肌梗死患者除了胸痛外，还可出现恶心、呕吐、大汗、濒死感等症状。2.体格检查一般检查：包括测量血压、心率、身高、体重等，评估患者的基本生命体征和身体状况。心脏检查：听诊可发现心率、心律的变化，部分患者可闻及心脏杂音、奔马律等。3.实验室检查血脂检查：检测TC、TG、LDLC、HDLC等指标，了解患者的血脂水平，评估心血管疾病风险。血糖检查：包括空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）等，筛查糖尿病及评估血糖控制情况。心肌损伤标志物：如肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，对于诊断急性心肌梗死具有重要价值。在急性心肌梗死发作后，这些标志物会在血液中升高，并在一定时间内达到峰值，随后逐渐下降。4.心电图检查静息心电图：是诊断冠心病最常用的方法之一，可发现STT改变、心律失常等异常情况。但部分冠心病患者在静息状态下心电图可无明显异常。动态心电图监测（Holter）：连续记录患者24小时或更长时间的心电图，有助于发现短暂发作的心律失常和心肌缺血，提高冠心病的诊断阳性率。心电图运动试验：通过让患者在运动状态下进行心电图监测，观察心电图的变化，判断是否存在心肌缺血。适用于疑似冠心病但静息心电图正常的患者。5.影像学检查心脏超声检查：可观察心脏的结构和功能，了解心室壁的运动情况、心脏瓣膜的功能等，有助于诊断心肌梗死、心肌病等疾病。冠状动脉CT血管造影（CTA）：通过静脉注射造影剂，利用CT扫描技术重建冠状动脉的图像，可清晰显示冠状动脉的形态、结构和狭窄程度。适用于疑似冠心病的患者，尤其是不能进行冠状动脉造影的患者。冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，通过向冠状动脉内注入造影剂，在X线下显示冠状动脉的走行和病变情况，准确判断冠状动脉狭窄的部位、程度和范围。但该检查为有创检查，存在一定的风险。五、冠心病的治疗1.药物治疗抗血小板药物阿司匹林：通过抑制血小板的环氧化酶1（COX1），减少血栓素A2（TXA2）的生成，从而抑制血小板的聚集。是冠心病治疗的基础药物，一般推荐长期服用，剂量为75100mg/d。氯吡格雷：是一种P2Y12受体拮抗剂，通过抑制血小板表面的P2Y12受体，阻断二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板活化和聚集。常用于阿司匹林不耐受或急性冠状动脉综合征患者，一般与阿司匹林联合使用，负荷剂量为300600mg，维持剂量为75mg/d。抗凝药物低分子肝素：主要用于急性冠状动脉综合征患者的抗凝治疗，可抑制凝血因子Xa的活性，减少血栓形成。一般采用皮下注射的方式给药，根据患者的体重调整剂量。华法林：是一种维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K依赖的凝血因子的合成，发挥抗凝作用。适用于合并心房颤动、人工心脏瓣膜置换术后等需要长期抗凝的患者。使用华法林时需要定期监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2.03.0之间。β受体阻滞剂：通过阻断肾上腺素能β受体，减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。β受体阻滞剂还具有抗心律失常和预防猝死的作用，是冠心病治疗的重要药物之一。他汀类药物：通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMGCoA）还原酶的活性，减少胆固醇的合成，降低LDLC水平。同时，他汀类药物还具有抗炎、稳定斑块等作用，可降低心血管事件的发生风险。常用药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，一般需要长期服用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ACEI通过抑制血管紧张素转换酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张血管、降低血压、减轻心脏负荷。ARB则通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，发挥类似的作用。适用于合并高血压、心力衰竭、糖尿病等疾病的冠心病患者，可改善患者的预后。硝酸酯类药物：通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心肌缺血。常用药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。硝酸甘油主要用于缓解心绞痛发作，一般舌下含服；硝酸异山梨酯可用于预防心绞痛发作，可口服或静脉滴注。2.介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是指通过导管技术将球囊导管或支架置入冠状动脉狭窄部位，扩张血管，改善心肌供血。适用于药物治疗效果不佳、冠状动脉狭窄严重的患者。PCI具有创伤小、恢复快等优点，但术后需要长期服用抗血小板药物，以预防支架内血栓形成。3.外科治疗冠状动脉旁路移植术（CABG）：是指取患者自身的血管（如大隐静脉、乳内动脉等）作为桥血管，将主动脉与冠状动脉狭窄远端连接起来，绕过狭窄部位，为心肌提供充足的血液供应。适用于冠状动脉多支病变、左主干病变等复杂冠心病患者。CABG手术创伤较大，但远期效果较好。六、冠心病的社区管理1.建立健康档案社区卫生服务中心应为每位冠心病患者建立详细的健康档案，记录患者的基本信息、病史、症状、体征、实验室检查结果、治疗方案等内容。通过健康档案，医护人员可以全面了解患者的病情，为患者制定个性化的管理方案。2.定期随访随访频率：对于病情稳定的患者，每36个月进行一次随访；对于病情不稳定或近期发生心血管事件的患者，应增加随访频率，每12个月进行一次随访。随访内容：包括询问患者的症状变化、药物治疗情况、生活方式改变等，测量血压、心率、体重等指标，复查血脂、血糖、心电图等检查，评估患者的病情和治疗效果。根据随访结果，调整治疗方案，给予患者针对性的健康指导。3.健康教育疾病知识教育：向患者及家属介绍冠心病的病因、症状、诊断、治疗和预防等方面的知识，提高患者对疾病的认识和重视程度。生活方式指导饮食指导：建议患者遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物摄入。控制饮食量，避免暴饮暴食。运动指导：鼓励患者进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少运动35次，每次运动30分钟左右。运动强度应根据患者的年龄、身体状况和病情等因素合理调整。戒烟限酒：劝导患者戒烟，避免吸入二手烟。限制饮酒量，男性每天饮酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。心理调节：关注患者的心理状态，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪。鼓励患者保持乐观、积极的心态，树立战胜疾病的信心。4.药物管理指导患者正确使用药物，包括药物的名称、剂量、用法、用药时间等，提高患者的用药依从性。定期评估患者的药物治疗效果和不良反应，及时调整药物剂量或更换药物。提醒患者按时复诊，根据病情调整治疗方案。5.心血管事件的预防和处理一级预防：针对尚未发生冠心病但存在心血管危险因素的人群，采取综合干预措施，如控制血压、血脂、血糖，改善生活方式等，降低冠心病的发病风险。二级预防：对于已经患有冠心病的患者，通过药物治疗、生活方式干预等措施，预防心血管事件的复发，降低死亡率和致残率。心血管事件的处理：社区卫生服务中心应制定心血管事件的应急预案，当患者发生急性心肌梗死、心绞痛发作等心血管事件时，能够及时进行初步处理，如给予硝酸甘油、阿司匹林等药物，同时迅速联系上级医院进行转诊治疗。七、转诊指征1.初次诊断为冠心病，需要进一步明确诊断和制定治疗方案的患者。2.药物治疗效果不佳，症状控制不满意，如频繁发作心绞痛、心力衰竭症状加重等的患者。3.发生急性冠状动脉综合征，如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等的患者。4.合并严重并发症，如严重心律失常、心源性休克等的患者。5.需要进