《社区养老与医疗机构绿色转诊实践指南》

《社区养老与医疗机构绿色转诊实践指南》社区养老与医疗机构绿色转诊实践需以老年人健康需求为核心，通过建立标准化流程、强化多主体协作、完善信息共享机制，实现“精准识别快速对接全程跟踪”的高效服务闭环。以下从基础准备、转诊流程、质量控制三方面展开具体操作指引。一、基础准备：建立协作机制与能力支撑1.构建双向协作网络社区养老机构（含社区日间照料中心、养老服务站等）需与辖区内二级及以上综合医院、中医医院、康复医院、护理院等医疗机构签订《绿色转诊合作协议》，明确双方职责边界。协议应包含：转诊服务范围（如急危重症、慢病急性发作、术后康复等）、响应时限（紧急转诊≤30分钟响应，非紧急转诊≤2个工作日完成预约）、信息传递标准（电子病历需包含基础信息、近期用药清单、过敏史、2周内检验检查结果等15项核心数据）、费用结算方式（优先纳入医保直接结算，自费项目需提前告知）。合作医疗机构需指定1名医务科负责人作为对接专员，社区养老机构需配备1名经过医疗照护培训的社工或护理员担任转诊协调员，双方建立24小时联络机制（含备用联系方式）。2.强化人员能力建设社区养老机构护理员、转诊协调员需完成至少40学时的专项培训，内容涵盖：老年人常见急症识别（如跌倒后骨折判断、房颤患者血栓风险预警）、简易急救操作（海姆立克法、心肺复苏基础）、评估工具使用（ADL量表评估失能等级、MMSE量表筛查认知障碍）、医患沟通技巧（用通俗语言向老年人解释转诊必要性）。医疗机构需为社区人员提供季度性案例复盘培训，选取典型转诊失败案例（如因信息遗漏导致重复检查）进行场景模拟，提升协同能力。3.完善硬件与信息支撑社区养老机构需配置转诊专用设备：便携式急救箱（含血压计、血糖仪、急救药品）、轮椅（需适配失能老人体型）、转运记录单（纸质版与电子版同步）。推动区域健康信息平台对接，社区养老机构电子照护系统需与医疗机构HIS系统打通，实现老年人健康档案（含既往病史、用药记录、过敏史）、照护计划（如每日服药提醒、康复训练频次）的实时调取与更新。需设置信息安全权限，仅限转诊协调员、主治医生等授权人员访问。二、转诊全流程操作规范1.转诊前：精准评估与准备（1）评估触发：社区养老机构护理员每日晨间巡查时，通过“观察+询问+快速检测”三步法识别转诊需求。观察内容包括：意识状态（是否嗜睡/烦躁）、呼吸频率（＞24次/分或＜12次/分）、皮肤颜色（口唇发绀、四肢湿冷）；询问重点为：24小时内新出现的症状（如持续胸痛、剧烈头痛、无法进食）；快速检测涵盖：血压（收缩压＞180mmHg或＜90mmHg）、血糖（空腹＞13.9mmol/L或＜3.9mmol/L）、指氧饱和度（＜93%）。符合任一危险指标时，立即启动评估流程。（2）综合评估：由转诊协调员联合机构内签约医生（或家庭医生）进行20分钟内快速评估，使用《社区老年人转诊风险评估表》（满分10分，≥6分需转诊）。评估维度包括：①健康风险（急症严重程度，如急性心梗计3分，慢性阻塞性肺疾病急性加重计2分）；②照护难度（机构现有护理能力是否匹配，如需要持续吸痰而机构无设备计2分）；③家庭支持（家属是否能全程陪同，无法陪同计1分）。评估结果需经老年人（或监护人）签字确认，尊重其转诊意愿（如老年人明确拒绝转诊，需记录原因并报备属地民政部门）。（3）信息预处理：评估确认后，转诊协调员30分钟内完成转诊申请单填写，内容包括：老年人基本信息、评估得分及依据、近3日异常体征记录（如“6月15日19:00血压195/110mmHg，含服硝苯地平后20:30降至160/95mmHg”）、当前用药（需标注剂量与末次服药时间）、陪同人员联系方式（优先子女，其次机构护理员）。通过信息平台同步至合作医疗机构接诊科室，纸质版由陪同人员携带。2.转诊中：安全转运与无缝交接（1）紧急转诊（评估得分≥8分或突发意识障碍、大咯血等）：协调员5分钟内联系120急救中心（标注“社区养老机构绿色转诊”优先调度），同时通知家属；护理员现场实施急救（如心梗患者舌下含服硝酸甘油、窒息患者海姆立克法），持续监测生命体征并记录（每5分钟记录1次血压、心率）；120到达后，护理员陪同转运，交接时向急救医生口述“三重点”：异常体征变化轨迹（如“近2小时胸痛从3分加重至8分”）、近期用药（如“今日已服2次降压药”）、过敏史（如“青霉素过敏”）；到达医院后，协调员30分钟内通过信息平台确认接诊状态（系统需显示“已接诊接诊医生预计检查时间”）。（2）非紧急转诊（评估得分67分，如糖尿病足感染需专科处理）：协调员2个工作日内通过信息平台预约目标科室（优先选择合作协议中的专科，如内分泌科、康复科），获取预约号、就诊时间、需携带材料清单（如近期足部溃疡照片、血糖监测表）；提前1天通知老年人及家属，确认陪同人员（机构可派1名护理员陪同，失智老人需家属全程陪同）；就诊当日，护理员携带转诊申请单、既往检查报告原件（如3个月内的X光片），陪同老年人就诊，协助完成挂号、检查引导；就诊结束后30分钟内，护理员向协调员反馈诊断结果、新开具的处方（需拍照上传系统）、后续注意事项（如“术后24小时需抬高下肢”）。（3）双向转诊（如医院出院后需康复照护）：医疗机构出院前2个工作日，主管医生通过信息平台推送《出院转诊评估表》至社区养老机构，内容包括：术后恢复情况（如“髋关节置换术后，可借助助行器行走5米”）、后续照护需求（如“每日2次伤口换药、每周3次康复训练”）、用药调整（如“停用抗凝药，改为阿司匹林”）；社区养老机构48小时内完成床位、护理人员调配（如需伤口换药，需提前安排持有护士资格证的护理员），并反馈接收确认；出院当日，医疗机构护士与社区护理员进行床旁交接，核对“五要素”：皮肤情况（有无压疮）、管道情况（如尿管是否通畅）、用药（药名、剂量、时间）、康复计划（具体动作与频次）、特殊注意事项（如“防跌倒，床栏需拉起”），双方签字确认交接单。3.转诊后：跟踪反馈与照护调整（1）社区跟踪：转诊协调员在老年人离院（或入院）后24小时内进行首次随访，重点了解：①治疗/康复进展（如“术后疼痛是否缓解”）；②用药依从性（如“是否按医嘱服用降糖药”）；③照护需求变化（如“是否需要增加翻身频次”）。之后每3天随访1次，直至病情稳定（连续2次随访无异常体征）。（2）信息闭环：医疗机构需在转诊后72小时内将检查结果（如CT报告）、诊断结论、调整后的治疗方案同步至信息平台，社区养老机构根据反馈更新老年人照护计划（如“调整康复训练强度为每日2次，每次15分钟”）。（3）问题处理：若随访中发现异常（如“老年人拒绝服用新药”），协调员需24小时内组织“三方会议”（机构负责人、家属、主管医生），通过视频连线或现场讨论制定解决方案（如“医生调整用药时间，家属监督服药”），并记录处理过程。三、质量控制与持续改进1.建立考核指标体系每季度由属地卫生健康部门、民政部门联合开展质量评估，核心指标包括：转诊及时率（紧急转诊30分钟内响应率≥95%）；信息完整率（转诊申请单核心数据缺失率≤5%）；患者满意度（老年人及家属对转诊流程的满意度≥85%）；重复检查率（因信息遗漏导致的重复检查占比≤10%）。2.动态优化流程每月召开协作双方联席会议，分析转诊数据（如“近3月呼吸科转诊量增加40%”），识别瓶颈（如“夜间转诊响应较慢”），针对性改进：针对夜间转诊，医疗机构可设置“社区转诊夜间专线”，由值班医生直接对接；针对信息遗漏，开发“转诊信息必填项提醒”功能（系统自动检查是否填写过敏史）；针对重复检查，建立“检查结果互认清单”（如1周内的血常规、2周内的超声报告可互认）。3.强化监督问责对因推诿延误（如医疗机