2025版《中国儿科新生儿重症救治整合诊治指南》

2025版《中国儿科新生儿重症救治整合诊治指南》一、引言新生儿重症救治是儿科领域的关键组成部分，关乎新生儿的生命健康与未来发展。随着医学技术的不断进步、临床研究的深入开展以及对新生儿疾病认识的逐步加深，有必要对《中国儿科新生儿重症救治整合诊治指南》进行更新。2025版指南旨在整合多学科资源，为新生儿重症救治提供全面、科学、规范且具有可操作性的指导，以提高新生儿重症救治水平，降低死亡率和致残率。二、一般管理（一）环境管理1.温度与湿度：新生儿重症监护病房（NICU）应保持适宜的温度和湿度。一般来说，足月儿病房温度维持在2224℃，相对湿度在50%60%；早产儿病房温度根据胎龄和体重调整，胎龄越小、体重越低，环境温度应相对较高，可维持在2426℃，相对湿度60%70%。通过温湿度监测设备实时监控并及时调整，确保环境稳定。2.空气质量：NICU应配备空气净化系统，定期进行空气消毒和监测。空气细菌菌落数应符合相关卫生标准，一般要求每立方米空气中细菌菌落数不超过500CFU。加强通风换气，保证空气新鲜，减少交叉感染的风险。（二）家属沟通与教育1.病情告知：医护人员应及时、准确地向家属告知患儿的病情、诊断、治疗方案及预后情况。沟通时使用通俗易懂的语言，避免使用过于专业的术语。定期组织病情沟通会，让家属了解患儿每天的进展情况，增强家属对治疗的信心。2.健康教育：为家属提供新生儿护理、喂养、常见疾病预防等方面的健康教育。可以通过发放宣传资料、举办讲座、现场示范等方式进行。指导家属正确的抱姿、喂奶姿势、皮肤护理等操作，以便患儿出院后能得到良好的家庭照护。三、常见危重症的评估与监测（一）呼吸功能评估与监测1.临床评估：观察患儿的呼吸频率、节律、深度、有无呼吸困难的表现，如鼻翼扇动、三凹征、呻吟等。注意胸廓起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否清晰、有无啰音等。2.氧合监测：持续监测经皮血氧饱和度（SpO₂），根据患儿病情调整目标SpO₂范围。一般足月儿维持在90%95%，早产儿根据胎龄和病情适当调整。同时，定期进行动脉血气分析，了解患儿的氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）、酸碱度（pH）等指标，评估呼吸功能和酸碱平衡状态。3.呼吸力学监测：对于使用机械通气的患儿，监测气道压力、潮气量、呼吸频率等参数，根据患儿的呼吸力学特点调整呼吸机参数，避免肺损伤。（二）循环功能评估与监测1.临床评估：观察患儿的面色、皮肤颜色、温度、有无花纹等，评估外周循环灌注情况。触摸患儿的脉搏，了解心率、节律和强度。监测血压，足月儿收缩压一般维持在6090mmHg，舒张压4060mmHg；早产儿血压根据胎龄和体重有所不同。2.心脏功能监测：通过心电图（ECG）监测心率、心律，及时发现心律失常。超声心动图检查可评估心脏结构和功能，了解心腔大小、室壁厚度、心肌收缩力、有无先天性心脏病等情况。3.血流动力学监测：对于病情较重的患儿，可采用有创血流动力学监测，如中心静脉压（CVP）监测，了解血容量和右心功能状态。同时，监测尿量，每小时尿量是反映肾脏灌注和循环功能的重要指标，一般足月儿每小时尿量应不少于12ml/kg，早产儿不少于0.51ml/kg。（三）神经系统评估与监测1.临床评估：观察患儿的意识状态、哭声、吸吮反射、拥抱反射等，评估神经系统的兴奋性和反应性。注意有无惊厥发作，记录惊厥的发作形式、持续时间等。2.影像学检查：对于怀疑有颅内病变的患儿，及时进行头颅超声、CT或MRI检查，明确有无颅内出血、缺氧缺血性脑病、脑发育异常等情况。3.脑电图监测：连续脑电图监测可早期发现脑电活动异常，对于判断脑功能状态、评估预后有重要意义。四、呼吸支持（一）无创呼吸支持1.鼻导管吸氧：适用于轻度低氧血症的患儿。根据患儿的病情和氧需求调整氧流量，一般足月儿氧流量为0.52L/min，早产儿为0.21L/min。注意观察患儿的呼吸情况和SpO₂变化，避免氧中毒。2.面罩吸氧：当鼻导管吸氧不能维持正常氧合时，可采用面罩吸氧。面罩应选择合适的型号，确保密封良好。氧流量一般为48L/min。3.持续气道正压通气（CPAP）：是新生儿呼吸支持的常用方法，适用于早产儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎等引起的呼吸衰竭。选择合适的鼻塞或面罩，初始压力一般为46cmH₂O，根据患儿的病情和氧合情况调整压力，最大压力不超过810cmH₂O。同时，监测患儿的呼吸频率、节律、SpO₂等指标。4.无创高频通气：对于CPAP治疗效果不佳的患儿，可考虑使用无创高频通气。常用的无创高频通气模式有高频振荡通气（HFOV）和高频喷射通气（HFJV）。根据患儿的病情和呼吸力学特点调整参数，注意观察患儿的耐受情况和并发症的发生。（二）有创机械通气1.适应证：经无创呼吸支持治疗无效，出现严重呼吸衰竭，如PaO₂＜50mmHg、PaCO₂＞60mmHg、pH＜7.25；频繁呼吸暂停且药物治疗无效；神经肌肉疾病导致呼吸肌无力等情况，应及时进行有创机械通气。2.呼吸机参数设置：根据患儿的体重、病情和呼吸力学特点设置初始参数。潮气量一般为68ml/kg，呼吸频率根据患儿的年龄和病情调整，足月儿一般为3040次/min，早产儿为4060次/min。吸气峰压（PIP）和呼气末正压（PEEP）根据患儿的肺顺应性和氧合情况调整，PIP一般为1525cmH₂O，PEEP为46cmH₂O。3.呼吸机管理：定期进行气道护理，包括吸痰、湿化等，保持气道通畅。密切观察患儿的呼吸情况和呼吸机参数的变化，及时调整参数。同时，注意预防呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。（三）肺表面活性物质（PS）治疗1.适应证：主要用于早产儿呼吸窘迫综合征的预防和治疗。对于胎龄＜32周的早产儿，出生后应尽早使用PS；对于胎龄≥32周但有呼吸窘迫表现的患儿，也可考虑使用。2.使用方法：PS一般通过气管内给药。将PS制剂用无菌注射器抽取后，经气管导管缓慢注入气管内，然后立即进行气囊加压通气，使PS在肺内均匀分布。根据患儿的病情和反应，可重复给药12次。五、循环支持（一）液体管理1.液体量：根据患儿的日龄、体重、病情等因素调整液体摄入量。出生后第1天，足月儿液体量一般为6080ml/kg/d，早产儿为80100ml/kg/d；随着日龄的增加，逐渐增加液体量，一般每天增加1020ml/kg，直至达到120150ml/kg/d。2.液体种类：一般选用生理盐水、葡萄糖溶液等。对于有低蛋白血症的患儿，可适当补充白蛋白。注意维持水电解质平衡，根据血气分析和电解质检测结果调整液体成分。（二）血管活性药物的应用1.多巴胺：是常用的血管活性药物，具有增强心肌收缩力、增加肾血流量等作用。小剂量（25μg/kg/min）主要作用于多巴胺受体，增加肾血流量；中剂量（510μg/kg/min）主要作用于β受体，增强心肌收缩力；大剂量（＞10μg/kg/min）主要作用于α受体，收缩血管。根据患儿的病情和血压调整多巴胺的剂量。2.多巴酚丁胺：主要作用于β₁受体，增强心肌收缩力，适用于心肌收缩功能减退的患儿。剂量一般为220μg/kg/min，根据患儿的反应调整剂量。3.肾上腺素：适用于心跳骤停、严重低血压等情况。初始剂量为0.01mg/kg，静脉注射，可根据病情重复给药。（三）输血治疗1.适应证：对于严重贫血（血红蛋白＜70g/L）、急性失血等情况，可考虑输血治疗。输血前应进行血型鉴定和交叉配血试验，确保输血安全。2.输血种类：一般选用浓缩红细胞，根据患儿的病情和贫血程度调整输血量。输血过程中应密切观察患儿的反应，如有无发热、皮疹、呼吸困难等不良反应。六、感染防治（一）感染的监测1.临床监测：密切观察患儿的体温、精神状态、食欲、有无黄疸、皮疹等情况，及时发现感染的迹象。2.实验室监测：定期进行血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等检查，动态观察炎症指标的变化。对于怀疑有感染的患儿，及时进行血培养、痰培养、尿培养等病原学检查，明确病原菌。（二）抗生素的应用1.经验性治疗：对于临床怀疑有感染的患儿，应尽早使用抗生素进行经验性治疗。根据患儿的日龄、感染部位、当地病原菌的流行情况等选择合适的抗生素。一般出生后3天内发病的感染，多为革兰阴性杆菌感染，可选用氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素；出生3天后发病的感染，病原菌较为复杂，可选用第三代头孢菌素等抗生素。2.目标性治疗：根据病原学检查结果和药敏试验调整抗生素的种类和剂量。使用抗生素时应注意疗程足够，避免过早停药导致感染复发。（三）感染的预防1.手卫生：医护人员在接触患儿前后应严格洗手或使用手消毒剂消毒，遵守无菌操作原则，减少交叉感染的机会。2.环境消毒：定期对NICU的环境进行清洁和消毒，包括地面、桌面、仪器设备等。患儿使用的物品应专人专用，定期更换和消毒。3.保护性隔离：对于早产儿、免疫功能低下的患儿，应采取保护性隔离措施，避免与感染患儿接触。七、营养支持（一）肠内营养1.喂养方式：对于能耐受经口喂养的患儿，应尽早开始母乳喂养。母乳是新生儿最理想的食物，含有丰富的营养物质和免疫活性成分，有助于提高患儿的免疫力和促进生长发育。对于不能经口喂养的患儿，可采用鼻胃管或鼻十二指肠管喂养。2.喂养量和频率：根据患儿的日龄、体重和消化功能调整喂养量和频率。出生后第1天，可给予少量糖水或母乳，每次510ml，每23小时一次；随着日龄的增加，逐渐增加喂养量，一般每天增加1020ml/kg。喂养频率根据患儿的消化情况调整，一般每23小时一次。3.早产儿喂养：早产儿的胃肠功能尚未发育成熟，喂养时应特别注意。可采用微量喂养，即每次喂养量为0.51ml/kg，每23小时一次，逐渐增加喂养量。同时，可在母乳中添加母乳强化剂，以满足早产儿的营养需求。（二）肠外营养1.适应证：对于不能耐受肠内营养或肠内营养不能满足营养需求的患儿，应给予肠外营养支持。如早产儿、先天性消化道畸形、严重感染等患儿。2.营养成分：肠外营养包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等。根据患儿的体重和营养需求调整营养成分的比例和剂量。葡萄糖的输注速度一般为68mg/kg/min，氨基酸的剂量为13g/kg/d，脂肪乳的剂量为13g/kg/d。3.并发症的防治：肠外营养过程中可能会出现一些并发症，如感染、肝功能损害、胆汁淤积等。应加强监测，及时发现并处理并发症。定期检查肝功能、血脂、血糖等指标，调整营养方案。八、神经系统疾病的诊治（一）缺氧缺血性脑病（HIE）1.诊断：根据患儿有明确的围产期窒息史，出生后出现意识障碍、肌张力改变、原始反射异常等临床表现，结合头颅超声、CT或MRI检查结果进行诊断。同时，可进行脑电图监测，评估脑功能状态。2.治疗：早期采取综合治疗措施，包括维持良好的通气、循环和血糖水平，控制惊厥发作，降低颅内压等。亚低温治疗是目前治疗HIE的重要方法，对于中重度HIE患儿，应在出生后6小时内开始亚低温治疗，将体温维持在3234℃，持续72小时。同时，给予神经营养药物等辅助治疗。（二）颅内出血1.诊断：根据患儿的临床表现，如烦躁不安、尖叫、惊厥、嗜睡等，结合头颅超声、CT或MRI检查结果进行诊断。头颅超声是诊断颅内出血的首选方法，可早期发现出血部位和出血量。2.治疗：对于少量颅内出血的患儿，主要采取保守治疗，包括保持安静、避免搬动、维持生命体征稳定等。对于大量颅内出血导致颅内压增高的患儿，可适当使用脱水剂降低颅内压。同时，给予止血药物等治疗。对于有脑积水等并发症的患儿，可根据病情进行脑室穿刺引流等治疗。九、其他特殊情况的处理（一）早产儿管理1.体温管理：早产儿体温调节功能不完善，应注意保暖。可使用暖箱或辐射保暖台，根据早产儿的胎龄和体重调整环境温度。定期监测体温，维持体温在正常范围。2.呼吸管理：早产儿易发生呼吸窘迫综合征、呼吸暂停等呼吸问题。应密切观察呼吸情况，及时给予呼吸支持。对于有呼吸暂停的患儿，可使用氨茶碱等药物兴奋呼吸中枢，必要时进行机械通气。3.生长发育监测：定期对早产儿进行生长发育评估，包括体重、身长、头围等指标的测量。根据评估结果调整营养方案，促进早产儿的生长发育。同时，进行神经行为发育评估，早期发现神经发育异常并进行干预。（二）先天性心脏病的诊治1.诊断：对于有心脏杂音、青紫、呼吸急促等表现的患儿，应及时进行心脏超声检查，明确先天性心脏病的类型和严重程度。同时，可进行心电图、胸部X线等检查，辅助诊断。2.治疗：对于简单的先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损等，可定期随访观察，部分患儿可在12岁内自行愈合。对于复杂的先天性心脏病，如法洛四联症、完全性大动脉转位等，应及时进行手术治疗。手术时机应根据患儿的病情和身体状况综合判断。（三）新生儿黄疸的诊治1.诊断：根据患儿的黄疸出现时间、程度、消退情况等进行诊断。生理性黄疸一般在出生后23天出现，46天达到高峰，710天逐渐消退。病理性黄疸出现早、程度重、持续时间长或退而复现。同时，可进行血清胆红素测定，了解黄疸的程度。2.治疗：对于生理性黄疸，一般不需要特殊治疗，可适当增加喂养量，促进胆红素的排泄。对于病理性黄疸，应根据病因进行治疗。光照疗法是治疗新生儿黄疸的常用方法，可降低血清未结合胆红素水平。对于严重的黄疸，如胆红素脑病高危患儿，可考虑换血疗法。十、多学科协作（一）团队组成新生儿重症救治需