2025版《中国呼吸内科慢性阻塞性肺疾病整合诊治指南》

2025版《中国呼吸内科慢性阻塞性肺疾病整合诊治指南》一、引言慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，以持续气流受限为特征，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和死亡率高。2025版《中国呼吸内科慢性阻塞性肺疾病整合诊治指南》旨在为临床医师提供全面、科学、实用的COPD诊治指导，以提高我国COPD的防治水平。二、流行病学COPD的患病率在全球范围内呈上升趋势。在我国，随着人口老龄化和吸烟率的居高不下，COPD的患病率也逐年增加。不同地区、性别、年龄的患病率存在差异，一般来说，北方地区高于南方地区，男性高于女性，且患病率随年龄增长而升高。COPD给社会和家庭带来了沉重的经济负担，包括医疗费用、劳动力损失等。三、病因和发病机制1.吸烟：吸烟是COPD最重要的危险因素，包括主动吸烟和被动吸烟。烟草中的多种有害物质可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低，导致气道净化能力下降，同时可引起气道黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，气道阻力增加。2.空气污染：长期暴露于室外空气污染（如工业废气、汽车尾气等）和室内空气污染（如生物燃料燃烧产生的烟雾）可增加COPD的发病风险。空气中的颗粒物质和有害气体可刺激气道，引起炎症反应。3.职业粉尘和化学物质：长期接触职业粉尘（如煤尘、矽尘等）和化学物质（如二氧化硫、氮氧化物等）可导致气道损伤和炎症，增加COPD的发病几率。4.感染因素：呼吸道感染是COPD发病和急性加重的重要因素。病毒（如流感病毒、鼻病毒等）和细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等）感染可破坏气道黏膜屏障，导致气道炎症加重，气流受限进一步恶化。5.遗传因素：某些遗传因素可增加COPD的易感性，如α₁抗胰蛋白酶缺乏。6.气道高反应性：气道高反应性可能与COPD的发生发展有关，具有气道高反应性的人群患COPD的风险增加。7.其他因素：如营养不良、自主神经功能失调、气温变化等也可能参与COPD的发病过程。四、病理和病理生理1.病理改变中央气道：气管、支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，杯状细胞增生，黏液腺肥大和增生，分泌亢进，气道壁有淋巴细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润。外周气道：内径小于2mm的小支气管和细支气管出现管壁增厚、管腔狭窄，纤维组织增生，炎症细胞浸润，可导致气道重塑。肺实质：主要表现为肺气肿，肺泡壁破坏，肺泡腔扩大，弹性纤维断裂，肺组织弹性减退。肺血管：肺小动脉内膜增厚，中膜平滑肌增生，血管壁增厚，管腔狭窄，可导致肺动脉高压。2.病理生理改变气流受限：由于气道狭窄、阻塞和肺弹性回缩力下降，导致呼气气流受限，是COPD的主要病理生理特征。气体交换障碍：肺气肿导致肺泡壁破坏，气体弥散面积减少，同时通气血流比例失调，可引起低氧血症，严重时可出现二氧化碳潴留。呼吸功增加：为了克服气道阻力和维持有效的通气量，呼吸肌需要消耗更多的能量，导致呼吸功增加。肺动脉高压：长期缺氧、二氧化碳潴留和肺血管重塑可导致肺动脉高压，进而发展为肺源性心脏病。五、临床表现1.症状慢性咳嗽：通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。咳痰：咳嗽后通常咳出少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。2.体征视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。六、实验室和其他检查1.肺功能检查通气功能检查：是判断气流受限的主要客观指标。第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV₁/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标；第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV₁%预计值）是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。肺容积测定：包括肺活量（VC）、残气量（RV）、肺总量（TLC）等。COPD患者RV增高，TLC增高，RV/TLC比值增高。弥散功能测定：一氧化碳弥散量（DLCO）降低，与肺气肿的严重程度呈正相关。2.胸部X线检查早期可无异常表现，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变；也可出现肺气肿改变，如胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，可见右下肺动脉干增宽或伴有截断征，肺动脉段膨隆，心影增大。3.胸部CT检查高分辨率CT（HRCT）能更清晰地显示肺部的细微结构，对诊断COPD有重要价值。可发现肺气肿的特征性表现，如肺野内低密度区、小叶中心型肺气肿等，还可观察到气道壁增厚、黏液栓等改变。对于鉴别诊断，如排除其他肺部疾病（如肺结核、肺部肿瘤等）有重要意义。4.血气分析对判断有无呼吸衰竭及其类型有重要价值。早期COPD患者血气分析可正常，随着病情进展，可出现低氧血症、高碳酸血症。当动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg伴或不伴二氧化碳分压（PaCO₂）＞50mmHg时，提示呼吸衰竭。5.其他检查痰培养：可明确病原菌，指导抗生素的选择。常见病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。血常规：合并感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例可增高；长期缺氧患者可出现红细胞增多症。血清学检查：检测α₁抗胰蛋白酶水平，有助于排除α₁抗胰蛋白酶缺乏症。七、诊断与鉴别诊断1.诊断高危因素：有吸烟史、职业粉尘和化学物质接触史、空气污染暴露史等。临床表现：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难等症状。肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC＜70%，可确定为不完全可逆性气流受限，是诊断COPD的必备条件。排除诊断：排除其他可引起类似症状和气流受限的疾病，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌等。2.病情评估症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）或COPD评估测试（CAT）问卷评估患者的症状严重程度。肺功能评估：根据FEV₁%预计值将COPD分为四级：Ⅰ级（轻度）：FEV₁%预计值≥80%；Ⅱ级（中度）：50%≤FEV₁%预计值＜80%；Ⅲ级（重度）：30%≤FEV₁%预计值＜50%；Ⅳ级（极重度）：FEV₁%预计值＜30%。急性加重风险评估：根据患者过去1年急性加重的次数进行评估，≥2次或因急性加重住院1次以上为高风险，＜2次且无住院史为低风险。综合评估：结合症状评估、肺功能评估和急性加重风险评估，将COPD患者分为A、B、C、D四组，以便制定个体化的治疗方案。3.鉴别诊断支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要症状，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，症状可在数分钟内发作，经数小时至数天可自行缓解或经治疗后缓解。支气管哮喘的气流受限多为可逆性，支气管舒张试验阳性。而COPD多见于中老年人，有长期吸烟史，症状呈进行性加重，气流受限不完全可逆。支气管扩张：主要症状为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）咯血。胸部CT检查可见支气管扩张的特征性表现，如支气管呈柱状或囊状扩张。肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，痰中可找到结核菌，胸部X线和CT检查有特征性表现，抗结核治疗有效。肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。胸部CT检查可发现肺部占位性病变，通过支气管镜检查、肺穿刺活检等可明确诊断。八、治疗1.稳定期治疗教育与管理：对患者进行疾病知识教育，提高患者对COPD的认识和自我管理能力，包括戒烟、避免危险因素暴露、合理营养、适当运动等。药物治疗支气管舒张剂：是控制COPD症状的主要药物，包括β₂受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂和沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵、噻托溴铵等）和茶碱类药物（如氨茶碱）。根据患者的病情和个体差异选择合适的支气管舒张剂，可单独使用或联合使用。糖皮质激素：对于重度和极重度患者，或反复急性加重的患者，可联合吸入糖皮质激素和长效支气管舒张剂治疗，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗等。长期口服糖皮质激素可增加不良反应的发生风险，应谨慎使用。磷酸二酯酶4抑制剂：如罗氟司特，可用于治疗伴有慢性支气管炎、重度和极重度COPD且有频繁急性加重史的患者。其他药物：如祛痰药（如氨溴索、羧甲司坦等）可促进痰液排出，抗氧化剂（如N乙酰半胱氨酸）可减轻气道氧化应激，免疫调节剂（如卡介菌多糖核酸）可增强机体免疫力。氧疗：对于伴有慢性呼吸衰竭的患者，长期家庭氧疗（LTOT）可提高患者的生活质量和生存率。LTOT的指征为：PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，有或无高碳酸血症；PaO₂5560mmHg或SaO₂＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为12L/min，吸氧时间≥15h/d。康复治疗：包括呼吸生理治疗（如缩唇呼吸、腹式呼吸等）、肌肉训练（如步行、爬楼梯、太极拳等）、营养支持、精神治疗与教育等。康复治疗可改善患者的呼吸功能和运动能力，提高生活质量。外科治疗：对于少数经过严格选择的患者，可考虑外科手术治疗，如肺大疱切除术、肺减容术和肺移植术等。但外科手术治疗有一定的风险和适应证，需要严格掌握。2.急性加重期治疗确定急性加重的原因及病情严重程度：常见原因是呼吸道感染，应评估患者的症状、体征、肺功能、血气分析等，判断病情严重程度。住院治疗指征：症状明显加重，如突然出现静息状态下呼吸困难；出现新的体征或原有体征加重，如发绀、神志改变等；原有治疗方案无效；有严重的合并症；高龄患者；诊断不明确；院外治疗效果欠佳。药物治疗支气管舒张剂：增加支气管舒张剂的剂量和（或）使用频率，可联合使用不同作用机制的支气管舒张剂。糖皮质激素：口服或静脉使用糖皮质激素，如泼尼松龙3040mg/d，疗程57天。抗生素：当患者有脓性痰或伴有发热等感染症状时，应根据当地病原菌分布和耐药情况选用抗生素。轻度急性加重可选用阿莫西林、头孢呋辛等；中度和重度急性加重可选用呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）、第三代头孢菌素（如头孢他啶、头孢曲松）等。呼吸兴奋剂：对于伴有二氧化碳潴留且意识障碍较轻的患者，可在严密观察下使用呼吸兴奋剂，如尼可刹米。氧疗：通过鼻导管或面罩吸氧，使PaO₂维持在60mmHg以上或SaO₂维持在90%以上。机械通气：对于严重呼吸衰竭经药物治疗无效的患者，可采用无创正压通气（NIPPV）或有创机械通气。NIPPV可改善患者的呼吸功能，减少气管插管的使用；有创机械通气适用于病情严重、意识障碍明显、NIPPV治疗无效的患者。九、预防1.戒烟：是预防COPD最重要的措施，戒烟可延缓肺功能的下降速度，减少急性加重的发生次数。2.避免危险因素暴露：减少职业粉尘和化学物质的接触，改善室内外空气质量，避免生物燃料燃烧产生的烟雾暴露。3.预防呼吸道感染：加强锻炼，增强体质，注意保暖，避免着凉。在流感高发季节，可接种流感疫苗；对于老年人、免疫功能低下者等高危人群，可接种肺炎球菌疫苗。4.定期体检：对于高危人群，如长期吸烟者、有职业暴露史者等，应定期进行肺功能检查，以便早期发现COPD。十、随访与监测1.随访时间：稳定期患者每36个月随访一次，急性加重期患者出院后12周随访一次。2.随访内容症状评估：了解患者咳嗽、咳痰、气短等症状的控制情况，评估症状的变化。肺功能检查：定期复查肺