2025年医院《病案信息学管理技术师》专业知识试题库及完整答案

2025年医院《病案信息学管理技术师》专业知识试题库及完整答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.依据《医疗机构病历管理规定（2023年修订）》，门（急）诊电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.20年答案：B解析：2023年修订的《医疗机构病历管理规定》明确，门（急）诊电子病历保存时间不少于10年，住院电子病历不少于30年。2.ICD-11中“损伤、中毒和外因的某些其他后果”对应的章节编码是（）A.SBB.SCC.SDD.SE答案：D解析：ICD-11采用字母数字混合编码，SE章节为“损伤、中毒和外因的某些其他后果”，SB为肿瘤，SC为血液及造血器官疾病，SD为免疫系统疾病。3.下列关于主要诊断选择原则的描述，错误的是（）A.对已治和未治的疾病，选择已治的疾病作为主要诊断B.手术治疗的疾病应作为主要诊断C.症状、体征不能作为主要诊断，除非经检查未发现器质性病变D.多部位损伤时，选择最严重、花费医疗资源最多的损伤作为主要诊断答案：A解析：主要诊断选择原则中，已治和未治的疾病应选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病，而非单纯“已治”。4.电子病历结构化录入的核心要求是（）A.支持PDF格式导出B.数据可被计算机识别和统计分析C.包含患者签名扫描件D.与纸质病历内容完全一致答案：B解析：结构化电子病历要求数据元素标准化、格式规范化，确保计算机能自动提取、分析和利用信息，而非仅形式一致。5.某患者因“2型糖尿病”入院，住院期间发现“胆囊结石”并行胆囊切除术，主要诊断应选择（）A.2型糖尿病B.胆囊结石C.胆囊切除术D.糖尿病合并胆囊结石答案：B解析：当患者因治疗其他疾病（胆囊结石）入院，而原患糖尿病为伴随疾病时，主要诊断应为本次住院的主要治疗疾病（胆囊结石）。6.病案信息系统的安全等级保护应达到（）A.一级B.二级C.三级D.四级答案：C解析：根据《信息安全等级保护管理办法》，医疗机构病案信息系统存储患者敏感信息，属于三级保护对象，需实施严格的访问控制和安全监测。7.ICD-10中，“急性阑尾炎伴穿孔”的编码规则是（）A.仅编码急性阑尾炎（K35.9）B.编码急性阑尾炎伴穿孔（K35.3）C.编码穿孔（T81.6）+急性阑尾炎（K35.9）D.编码腹膜炎（K65.0）+急性阑尾炎（K35.9）答案：B解析：ICD-10中，K35.3为“急性阑尾炎伴穿孔”，属于合并编码，无需额外编码穿孔或腹膜炎。8.病案质量控制中“终末质控”的重点是（）A.入院记录的完整性B.手术记录的及时性C.首页数据与病程记录的一致性D.医患沟通记录的规范性答案：C解析：终末质控侧重对已归档病案的全面审查，重点验证首页诊断、手术操作与病程记录的逻辑一致性，确保数据真实准确。9.下列属于个人健康信息“去标识化”处理的是（）A.隐去患者姓名，保留身份证号后4位B.替换姓名为随机编号，删除联系方式C.仅保留疾病诊断和治疗数据D.对电子病历进行加密存储答案：B解析：去标识化需删除或替换能够直接或间接识别患者身份的信息（如姓名、身份证号、联系方式），仅保留医疗相关数据且无法复原身份。10.某医院2024年出院患者10000例，其中病案首页主要诊断编码错误150例，次要诊断编码错误100例，编码总错误率为（）A.1.5%B.2.5%C.1.0%D.0.5%答案：B解析：编码总错误率=（主要诊断错误数+次要诊断错误数）/总出院例数×100%=（150+100）/10000×100%=2.5%。11.ICD-11引入的“数字健康”章节主要覆盖（）A.远程医疗服务记录B.智能设备监测数据C.数字疗法相关诊断D.以上均是答案：D解析：ICD-11新增“数字健康”章节（章节代码：WH），涵盖远程医疗、智能设备监测及数字疗法相关的健康状态和干预措施。12.电子病历系统需具备的“修改痕迹保留”功能，应记录的内容不包括（）A.修改时间B.修改前内容C.修改后内容D.修改者学历答案：D解析：根据《电子病历应用管理规范》，修改痕迹需记录修改时间、修改人、修改前后内容，无需记录修改者学历。13.病案统计中“实际占用床日数”的计算依据是（）A.患者入院当日至出院当日的总天数B.患者入院次日至出院前日的总天数C.患者入院当日至出院前日的总天数D.患者入院次日至出院当日的总天数答案：A解析：实际占用床日数指患者从入院当日12:00后（或入院时刻）至出院当日12:00前占用的床日数，按“入院当日算1日，出院当日算1日”计算。14.下列疾病中，需编码为“外因”的是（）A.高血压性脑出血B.跌倒致股骨颈骨折C.糖尿病肾病D.肺癌脑转移答案：B解析：外因编码用于描述损伤、中毒的外部原因（如跌倒、车祸），跌倒致股骨颈骨折需同时编码骨折（S72.0）和外因（W00-W19）。15.病案信息标准化的核心是（）A.统一纸张规格B.规范术语和编码C.制定装订标准D.明确保存位置答案：B解析：标准化的核心是通过统一的术语、编码和数据格式，实现病案信息的跨机构共享和统计分析。16.某患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，同时患有“高血压3级（极高危）”，主要诊断应选择（）A.慢性阻塞性肺疾病急性加重（J44.1）B.高血压3级（I10）C.慢性阻塞性肺疾病（J44.9）D.高血压性心脏病（I11.9）答案：A解析：急性加重期的疾病对患者健康威胁更大，且是本次住院的主要治疗原因，应作为主要诊断。17.电子病历归档后，如需修改需经（）A.主管医师直接修改B.科室主任批准后修改C.医务部门审核、分管院长批准后修改D.病案科主任同意后修改答案：C解析：《电子病历应用管理规范》规定，归档后的电子病历原则上不得修改，确需修改需经医务部门审核、分管院长批准，并保留修改痕迹。18.ICD-10中，“剖宫产术后子宫切口愈合不良”的编码应选择（）A.O89（分娩期并发症）B.T81.8（其他术后并发症）C.O90.8（产褥期其他并发症）D.N89.8（女性生殖器官其他并发症）答案：C解析：剖宫产术后子宫切口愈合不良发生在产褥期（产后6周内），应编码O90.8（产褥期其他并发症）。19.病案信息利用中，“临床研究”属于（）A.行政利用B.科研利用C.教学利用D.司法利用答案：B解析：临床研究以病案信息为数据来源，属于科研利用范畴。20.下列关于ICD-11“扩展编码”的描述，正确的是（）A.仅用于肿瘤分期B.可添加额外临床细节（如严重程度、分期）C.必须由世界卫生组织统一分配D.不影响主编码的统计答案：B解析：ICD-11允许通过扩展编码（ExtensionCodes）添加主编码未包含的临床细节（如糖尿病分型、肿瘤分期），以提高编码的精确性。二、多项选择题（每题2分，共20分，少选、错选均不得分）1.下列属于病案信息核心价值的是（）A.医疗质量评价B.医保费用结算C.流行病学研究D.患者隐私保护答案：ABC解析：病案信息的核心价值包括医疗质量评价、医保结算、科研统计等，隐私保护是管理要求，非核心价值。2.ICD-11相比ICD-10的主要改进包括（）A.引入数字健康相关编码B.采用多轴诊断框架C.增加形态学编码D.支持计算机辅助编码答案：ABD解析：ICD-11改进包括多轴诊断（病因、部位、临床表现等）、数字健康章节、计算机可读格式（支持AI编码），形态学编码为ICD-10已有的内容。3.电子病历系统需具备的功能包括（）A.结构化数据录入B.术语字典支持C.危急值提醒D.电子签名答案：ABCD解析：《电子病历系统功能规范》要求电子病历系统需具备结构化录入、术语字典、危急值提醒、电子签名等核心功能。4.病案质量控制的“三环节”包括（）A.环节质控B.终末质控C.实时质控D.事前质控答案：ABD解析：病案质量控制分为事前（入院前）、环节（住院中）、终末（出院后）三环节。5.下列情况中，主要诊断应选择“症状、体征”的是（）A.发热待查，经检查未发现明确病因B.腹痛3天，诊断为急性阑尾炎C.头晕1周，头颅CT提示脑梗死D.乏力2月，实验室检查确诊为甲状腺功能减退答案：A解析：仅当症状、体征经检查未发现器质性病变时，可作为主要诊断；已明确病因的症状需以病因为主要诊断。6.病案信息安全管理的措施包括（）A.访问权限分级管理B.数据加密存储C.日志审计D.定期备份答案：ABCD解析：安全管理需涵盖权限管理、加密、日志记录、备份等多方面措施。7.ICD-10中，“妊娠合并糖尿病”的编码规则是（）A.优先编码O24（妊娠、分娩和产褥期的糖尿病）B.同时编码糖尿病的类型（如E11.9）C.仅编码O24.9（妊娠糖尿病未特指）D.若为孕前糖尿病合并妊娠，编码O24.0答案：ABD解析：妊娠合并糖尿病需区分孕前糖尿病（O24.0）和妊娠期糖尿病（O24.4），并同时编码基础疾病（如E11.9）。8.病案首页中“手术及操作名称”填写要求包括（）A.采用规范的医学术语B.注明手术入路（如腹腔镜）C.记录手术目的（如根治性）D.简写常用手术名称（如“阑尾切除”）答案：ABC解析：手术名称需完整、规范，包含术式、部位、入路、目的等，避免简写导致歧义。9.电子病历与纸质病历的主要区别在于（）A.存储介质B.可修改性C.数据利用方式D.法律效应答案：AC解析：电子病历与纸质病历均具有法律效应（需符合《电子签名法》），修改均需留痕；主要区别在于存储介质（电子vs纸质）和数据利用（可结构化分析vs人工查阅）。10.病案统计指标中，“平均住院日”的影响因素包括（）A.疾病复杂程度B.诊疗流程效率C.医保结算方式D.患者经济状况答案：ABC解析：平均住院日反映医疗效率，主要受疾病复杂度、诊疗流程、医保支付方式（如DRG付费）影响，患者经济状况非直接因素。三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.病案首页中“入院病情”“1”代表“入院时已确诊”。（）答案：√解析：“入院病情”1代表“入院时已确诊”，2为“入院时临床未确定”，3为“入院时情况不明”，4为“入院时未提及”。2.ICD-11编码中，“M”章代表肌肉骨骼系统疾病。（）答案：×解析：ICD-11中，肌肉骨骼系统疾病为章节“NA”，“M”章为ICD-10的编码。3.电子病历可以仅以电子形式保存，无需打印纸质病历。（）答案：√解析：《医疗机构病历管理规定》明确，符合条件的电子病历可仅以电子形式保存，无需打印纸质版。4.主要诊断选择时，“并发症”应优先于“原发病”。（）答案：√解析：当原发病导致并发症时，并发症对患者健康威胁更大，应作为主要诊断（如糖尿病肾病以肾病为主要诊断）。5.病案编码员可直接修改临床医师填写的诊断名称。（）答案：×解析：编码员需与临床医师沟通确认诊断，不得自行修改诊断名称。6.ICD-10中，“急性支气管炎”和“慢性支气管炎”属于同一亚目。（）答案：×解析：急性支气管炎为J20.-，慢性支气管炎为J42-J44，分属不同章节。7.病案信息统计中，“出院患者”包括死亡患者。（）答案：√解析：出院患者指所有办理出院手续的患者，包括治愈、好转、未愈、死亡等情况。8.电子病历的“签名”可以是手写扫描件。（）答案：×解析：电子病历需使用符合《电子签名法》的可靠电子签名，手写扫描件不视为有效电子签名。9.病案库房的温湿度要求为温度20-24℃，湿度40-60%。（）答案：√解析：《医疗机构病案管理规定》规定，病案库房需保持温度20-24℃，湿度40-60%以防止霉变。10.统计“手术例数”时，同一患者多次手术需分别计数。（）答案：√解析：手术例数按实际手术次数统计，同一患者多次手术计为多例。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述主要诊断选择的“总则”及“特殊情况处理原则”。答案：总则：主要诊断是本次住院的原因，应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。特殊情况处理原则：（1）手术治疗的疾病：选择手术治疗的疾病作为主要诊断；（2）症状与疾病并存：已明确病因的症状以病因为主要诊断，未明确病因的症状可作为主要诊断；（3）多部位损伤：选择最严重、花费最多的损伤；（4）妊娠、分娩：选择妊娠、分娩或产褥期的并发症，无并发症时选择妊娠状态（O80-O84）；（5）肿瘤患者：原发肿瘤未切除或复发时选原发肿瘤，继发肿瘤选继发肿瘤，术后放化疗选肿瘤个人史（Z85-Z86）。2.列举ICD-11相比ICD-10的3项核心创新点，并说明其临床意义。答案：（1）多轴诊断框架：将诊断分解为病因、部位、病理、严重程度等维度（如“糖尿病-2型-伴肾病-重度”），提高诊断的精确性，支持更精准的临床决策和统计分析；（2）数字健康章节（WH章）：涵盖远程医疗、智能设备监测（如可穿戴设备心率异常）、数字疗法（如AI心理干预）相关编码，适应数字医疗发展，规范新型健康数据的记录；（3）计算机可读格式（MMS）：采用JSON等结构化格式，支持AI自动编码和数据挖掘，提升编码效率和准确性，促进跨机构数据共享。3.简述电子病历“结构化”的定义、实现方式及对病案管理的意义。答案：定义：结构化电子病历指将医疗信息按预设的数据元（如诊断、实验室结果）和逻辑关系（如时间顺序）进行标准化存储，使计算机可识别、提取和分析。实现方式：（1）使用标准化术语字典（如SNOMEDCT、ICD-11）；（2）设计结构化录入模板（如主诉→现病史→体格检查的模块化输入）；（3）设置数据校验规则（如检验值范围限制）。意义：（1）提升数据质量：避免自由文本的歧义，确保信息完整性；（2）支持智能分析：通过数据挖掘实现医疗质量评价、临床决策支持；（3）促进共享互通：结构化数据可直接用于医保结算、公共卫生统计等跨机构应用。4.简述病案信息质量控制的“三级体系”及各层级的主要任务。答案：三级体系包括：（1）一级质控（科室质控）：由科室质控医师/护士负责，在患者住院期间实时检查病历书写及时性、完整性（如入院记录24小时内完成），纠正错漏；（2）二级质控（病案科质控）：病案科专职质控员对归档病案进行终末审查，重点核查首页诊断与病程记录一致性、编码准确性、签名完整性等，反馈问题至科室；（3）三级质控（医院质控）：医务部门组织专家（临床、编码、法律）进行抽查，评估全院病案质量指标（如甲级病案率、编码错误率），制定改进措施并纳入科室绩效考核。5.列举5项《个人信息保护法》对病案信息管理的具体要求。答案：（1）最小必要原则：仅收集与医疗服务直接相关的患者信息（如姓名、诊断），不得过度收集（如无关的社交信息）；（2）知情同意：使用患者信息前需明确告知用途（如科研、教学），获得书面或电子同意（紧急情况除外）；（3）去标识化处理：用于科研或公共卫生统计的信息需进行去标识化（删除姓名、身份证号等），确保无法复原患者身份；（4）安全存储：采用加密、访问控制等技术保障信息安全，防止泄露、篡改；（5）患者权利保障：患者有权查阅、复制本人病案信息，要求更正错误信息，对信息处理提出异议时需及时响应。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”入院。急诊心电图提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即行“冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），植入支架1枚”。住院期间发现“2型糖尿病”（空腹血糖8.5mmol/L），未予特殊处理，仅调整饮食。出院诊断：①ST段抬高型心肌梗死（前壁）（I21.0）；②2型糖尿病（E11.9）。问题：（1）主要诊断选择是否正确？请说明理由。（2）若不正确，正确主要诊断应为？并简述编码规则。答案：（1）主要诊断选择正确。理由：患者因“突发胸痛”入院，核心治疗为PCI治疗急性心肌梗死，糖尿病为伴随疾病，未在本